Foto: LETA

Латвийское здравоохранение — королевство кривых зеркал, погрязшее в теневой экономике. У типичного латвийского врача работы больше часов, чем часов в сутках, зато есть каста привилегированных медиков, которые зарабатывают больше западных коллег. При этом так нужные медицине деньги утекают в неэффективную школьную систему, а молодые врачи "страны дураков" сбегают в Европу. В интервью порталу Delfi руководитель Латвийской ассоциации работодателей сферы здравоохранения и медицинской сети Veselības Centrs 4 Марис Ревалдс ставит диагноз латвийской медицинской системе.

Марис Ревалдс прошел весь путь системы здравоохранения с самых нижних ступенек. Закончив Рижский мединститут им. Страдыня, получил распределение в Скуенскую волость — в амбулаторию с сухим туалетом и отсутствием диагностической аппаратуры, а в начале 1990-х получил звание лучшего сельского врача Латвии.

Сегодня Марис Ревалдс создал и возглавляет один из крупнейших медицинских центров страны, где сам трудится от рассвета до заката. В общем, медицинскую систему Латвии со всеми ее изъянами Марис Ревалдс знает как своих пять пальцев. Он профессионально исследует историю болезни, ставит диагноз и назначает лечение своей отрасли. Другое дело — слышат ли его политики и чиновники. С появлением каждого нового министра здравоохранения Ревалдс возрождает надежды, и отправляется с очередной папочкой жалоб и предложений на встречу. Хочется надеяться, что на этот раз его услышат.

Foto: LETA
- Когда началась смертельная болезнь нашего здравоохранения? Мы в советское-то время были здоровы?

- Не скажу, что к концу советского периода состояние здоровья жителей Латвии было лучше, чем сейчас. Все же сказывается прогресс медицинских технологий. У врачей теперь куда больше инструментов для продления жизни. Ведутся активные кампании по здоровому образу жизни — борются с курением, алкоголем, фаст-фудом… Это очень важно, потому что медики могут обеспечить 25% здоровья, а остальное — это социальное состояние населения, вредные-полезные привычки, окружающая среда, еда, стрессы… Скажем, сейчас заметно снизился травматизм среди мужчин. В 90-е автоаварии, драки, производственные травмы, прыжки в водоемы, лазание по крышам, самоубийства — все, что считалось признаком "настоящего мужика", было на втором месте. Сейчас — онкология.

Печальная история медицины времен независимости началась с того, что в Латвии вообще не было отдельного Министерства здравоохранения — наш бюджет был надежно утоплен в социальном бюджете Министерства благосостояния, а там всех больше заботила пенсионная часть. Отдельный Минздрав появился, лишь когда к власти пришел Репше, но бюджет на медицину сразу выделялся неправильно.

Конечно, если сравнивать Латвию со странами Африки — у нас все хорошо, но, если с цивилизованными странами — туши свет. В процентах национального дохода, выделенных на здоровье нации мы боремся за последнее место с Румынией и Болгарией. Минимум для цивилизованных стран — 12% от ВВП, а у нас и 10% нет. При том что сам ВВП Латвии и так невелик, так еще и от своей бедности на здоровье мы выделяем жалкие крохи. А ведь та же аппаратура стоит везде одинаково. Да и врачи должны получать соотносимые зарплаты, чтобы не сбегали.

- Почему так получилось?

- Знаете, куда утекают так нужные для здравоохранения деньги? Теперь я это точно знаю — в совершенно неэффективную школьную систему! (Ревалдс машет свежей Latvijas avīze с цифрами, — прим. Ред.) Причем речь идет о системе в целом, а не о зарплатах учителей, хотя и они выше, чем у медперсонала — это все прекрасно знают. Несмотря на то что учителя учатся 4-5 лет, а медики (вместе с резидентурой) — 11-12 лет. Несмотря на то что инфраструктура школ гораздо проще, а дорогая медицинская аппаратура требует огромной ответственности.

Мы в европейских лидерах по числу учителей на одного школьника, а с медиками — обратная картинка, тут мы аутсайдеры. Зачем у нас в каждой волости по школе, по "замку света", если там давно уже некого освещать? Почему до сих пор не провели структурные реформы, которые во время кризиса провели в медицине?

Тогда больницы в волостях превратили в амбулаторные заведения, развили сеть неотложной помощи, которая отвозит серьезных больных в настоящую больницу к настоящим докторам. Пора и детей посадить в школьные автобусы, чтобы отвезти в настоящую школу к настоящим учителям в большие классы. Но политики боятся об этом говорить, чтобы учителя не вышли на улицы. Каждое самоуправление держится за свою школу, большинство из которых отремонтированы, как конфетки, оснащены современными спортивными площадками… Все хорошо, но некому туда ходить. Увы.

- А почему политики не боятся массового выхода медиков на улицы и забастовок?

- Тут работает система двойной морали. Политики думают, что врачи сами в состоянии себя прокормить, надо лишь прикрыть глаза на некие сомнительные манипуляции под названием "конверты" — ну и сами разберутся. К сожалению, так оно до сих пор и происходит. Все понимают: если широко открыть глаза, то можно остаться без врачей. В итоге все наше здравоохранение — королевство кривых зеркал, погрязшее в теневой экономике.

За руку ловят лишь малую часть айсберга, показавшуюся над мутной водой — тех, кто уж совсем нарвался или на кого конкретно "настучали" (тут спасибо вашим коллегам с их "запрещенными приемами"). Да, вскрыли организованную схему сбора денег с пациентов в Восточной больнице. Но не потому, что г-н Стрельчонок хорошо работает, а потому что деньги не поделили и один из них "настучал" на других.

Вот и сидим мы у разбитого корыта, созерцая последствия. Нормальное медицинское обслуживание доступно лишь каждому третьему работающему, который, по статистике, застрахован в частной компании. И тут лимит суммы в год, на которую можно застраховать одного работника, десятилетней давности — сейчас в него ничего не впихнешь. Многие страховки не оплачивают весь медсервис, а, например, покрывают пациентские взносы. В итоге страховая компания впихивает своих клиентов в трещащую по швам госсистему, паразитируя на ней. В общем, в Латвии, кто может, тот платит и лечится, а кто не может — иногда тихонько помирает. В итоге уменьшается продолжительность жизни и число полноценно прожитых лет.

Foto: LETA
- Почему в соседней Эстонии корыто не разбилось?

- Главное — там высокое доверие к власти. У них уже в 90-х годах хватало политической воли на структурные реформы: ввести общее страхование, сократить и оптимизировать сеть учреждений. Эти реформы были болезненными, собрали много протестов, но результат налицо — их медицинская система работает, врачи доступны населению, медики не бегут из страны. Там и денег на здравоохранение выделяется больше, и расходуются они более разумно. У нас только кризис вынудил политиков зашевелиться и что-то переструктурировать, но не до конца.

- Что мы сделали не так или не сделали вообще?

- Не победили "конверты", скорее даже легализовали их, выдав "индульгенции", как священники в Средневековье. Мы поздно начали реформы и не довели их до конца. Сегодня, когда численность больничных коек во всем мире стремительно уменьшается, нет нужды держать человека в больнице. Многие операции можно провести амбулаторно — техника позволяет. По этим показателям Латвия до сих пор смотрится не очень. Особенно статистику портят психиатрические больные — их очень слабо лечат амбулаторно.

Главная боль — реформа системы финансирования медицины. Тут нас все время метало в разные стороны. В 90-х начали с германской системы: за каждую манипуляцию медикам начисляли определенное число пунктов, каждому из которых соответствовал денежный эквивалент. Например, анализ — пять пунктов, операция — тысяча. Больничные кассы, которых тогда было много, покрывали пункты деньгами. Что сделали врачи? Занялись приписками пунктов — мол, они не только провели операцию, но перед ней еще осмотр, еще анализы и т.д. Ценность пунктов упала, приходилось все больше приписывать — система сломалась.

Была еще система "держания Фондов" во вторичной помощи, от которой отказались, а потом опять частично ввели… Было у нас пять-шесть лет госагентство обязательного страхования по имени V.O.V.A.A. (Valsts obligātās veselības apdrošināšanas aģentūra)— к настоящему страхованию эта "Вова" никакого отношения не имела.

- А как вы оцениваете предложение Цирцене, лечить за госсчет только тех, кто платит налоги здесь?

- Не без минусов, но мне она нравится. Ведь глобально нашему государству больше всего портит жизнь то, что оно не собирает всех налогов. Вместо того чтобы навести порядок в сборе, наши министры все время изобретают новые. У нас только официальный уровень теневой экономики — 23%, а в Эстонии и Литве — 14-15%. Настоящая картина, думаю, еще хуже. В итоге инвесторам не нравятся такие "серые" страны. Неплательщики составляют нечестную конкуренцию плательщикам, которых скребут со всех сторон.

Еще одна категория "неплательщиков" — наши люди, которые живут и работают за границей, платят налоги там, а лечиться приезжают сюда. За счет местных. Новая министр Чакша сейчас взялась за решение этой проблемы — надеюсь, ей удастся.

- А пока…

- Пока наша система здравоохранения походит на автомобиль с нетрезвым водителем, который заносит туда-сюда. Или на собаку, которую все время тыкают носом в лужу на паркете, а она тут же гадит в другом углу. Суть ведь не в названии реформ, а в принципе, как нашими невеликими деньгами распоряжается государство — по-умному или по-дурному. У нас — по-дурному. Раз денег мало, как могла образоваться каста привилегированных врачей, которые зарабатывают даже больше западных коллег?!

- А у нас такие есть?

- Конечно!

- Кто?

- Не скажу. Все их прекрасно знают, но вслух не произносят.

- Но если у этих светил забрать часть денег, они же уедут?

- Не думаю. Если им слегка уменьшить доходы, останется не так уж мало. Ведь в то же время на другом конце линейки цены на медуслуги вообще никакие! Врачи не хотят за такие деньги работать вообще. Во времена Цирцене была жуткая ситуация с гинекологами — я видел карту, на которой были обозначены целые регионы, где нет ни одного гинеколога, работающего с госквотами. Цирцене умножила тарифы на три — гинекологи тут же появились и заключили договоры с государством. Похожая ситуация сейчас с детскими зубными врачами — они не хотят лечить зубы по таким низким ценам.

У типичного латвийского врача работы больше часов, чем часов в сутках. Работает в нескольких местах: ставка в одной из больниц, посреди дня бежит в свою практику, да еще какие-то часы в крупном частном секторе подрабатывает.

Мы уже не говорим об этом безобразии, а кричим! Честным медикам не на что семью кормить, не на что обмениваться услугами с представителями других профессий. Ведь адвокат берет за услуги по 50-100 евро в час, любая лекция по повышению квалификации — 300-400 евро, простой строитель-ремонтник — сами знаете сколько…

Для примера: за амбулаторные консультации такие специалисты, как неврологи, кардиологи, эндокринологи, получают за эпизод (то есть первичный осмотр, направление на обследование и постановку диагноза, что занимает около двух визитов) максимум 11 евро, причем часть из них причитается медсестре и учреждению.

- Что в такой ситуации делают врачи?

- У них два варианта. Или сидеть и заниматься наглым приписками услуг или работать честно за гроши. Кто пойдет на такие цены? Или совсем молодые специалисты, которым нужен опыт, или врачи, чьи услуги никоим образом нельзя продать на свободном рынке (не совсем умные или в сильно преклонном возрасте), или врачи-миссионеры, готовые терпеть любые лишения во имя клятвы Гиппократа, или врачи-женщины, которым муж позволяет не думать о деньгах — для них работа — что-то вроде хобби. На таких и держится наша госмедицина! Но таких все меньше — молодые спецы голосуют ногами. Их выкупают на корню, еще в вузах.

Например, я перед своими докторами стою на коленях: давайте так, большую часть времени вы работаете у меня частным врачом и получаете достойную оплату, но будьте добры, возьмите чуть-чуть "государственников" — получите индульгенцию на небесах.

- По большому счету, зачем вам, представителю частной медицины, нужны пациенты, которые не могут платить?

- Хороший вопрос. Думаю, если бы на моем месте сидел человек с чисто экономическим образованием, он бы на коленях не стоял — послал бы систему к чертовой матери. Все же в госсистеме работает много моих коллег-врачей, нельзя позволить всему рухнуть. Да и я тоже когда-то дал клятву. Надеюсь, что когда-то это безобразие закончится, и наши пациенты придут к нам не с протянутой рукой. Думаю, мы стоим на пороге революции — революционная ситуация созрела: верхи не могут управлять по-старому, а низы не хотят жить по-старому.

Foto: LETA
- Если поставить диагноз нашей системе здравоохранения на данный момент — что это?

- Она в отделе реанимации. По счастью, наши пациенты и медперсонал оказались достаточно живучими, но надеяться на это дольше не стоит. Мы видим, что человеческий ресурс стремительно стареет, молодежь берет первые шесть лет образования от государства (а оно у нас хорошее, недаром приезжают учиться немцы и скандинавы), а резидентуру проходят на Западе, где и остаются. А что им делать? Если наши вузы выпускают 300 молодых врачей, а оплачиваемых государством мест резидентуры — около 200. Тут уж хочешь не хочешь заранее задумаешься об отъезде…

- А почему так мало мест, если врачей не хватает?

- Вопрос не ко мне. По-моему, это не просто тупость, а преступление. Врач без резидентуры не может работать. Так зачем тратить деньги на подготовку полуврачей, не давая возможность закончить образование? Этих сто молодых специалистов просто выталкивают из страны ногой под зад, спуская в унитаз потраченные за шесть лет деньги. Мол, пошли вы к черту, умные и перспективные! А в Германии, Скандинавии, Великобритании уже потирают лапки: о, смотрите, снова эта Латвия, страна дураков, напекла для нас полуврачей. Нашим резидентам там сразу дают стипендию больше чем средняя зарплаты врача в Латвии, а наши врачи там получают в разы больше. (Тут Ревалдс приводит в пример рекламу финской рекрутинговой компании, которая обещает семейным врачам 4000-10000 евро в месяц против среднелатвийских 1300 евро. — прим. Ред.)

- Какой вы видите эту реанимацию с революцией в медицине?

- Сейчас, когда Анда Чакша взялась за дело, снова надеюсь, что свершится чудо. Иначе — конец. Как не крути, а правительству дополнительные деньги придется найти. Это будет болезненно — придется отбирать у тех отраслей, которые перефинансированы, или выдавливать из населения и работодателей через налоги. В любом случае, система должна быть солидарной — зарабатывающие платят за тех, кто не может.

У меня есть несколько тезисов, что еще можно сделать с тем же ресурсом, но без радикальных реформ. Скажем, удалось Белевичу ввести систему алгоритмов и протоколов (так называемые, guideline) необходимых и оплачиваемых государством действий для врачей при том или ином заболевании. Все остальное — из кармана пациента. Скажем, при томографии костной системы мы не будем платить за дорогую технологию в 64 слайса — хватает 16. Или платим за рентген, а за магнитный резонанс — нет, не рационально. Во всех умных странах это есть. Белевич сделал — экономия налицо! Получили деньги на так называемый "зеленый коридор" — приоритетное медицинское обслуживание для людей с подозрением на серьезные заболевания, в первую очередь — рак.

Еще один простой, но важный момент: врач выписывает оплачиваемые государством анализы, а пациент добавляет еще с десяток "галочек" — мол, чтобы надежней. Понадобилось много лет напоминаний, чтобы в направление включили еще одно окошко, где врач вписывает число своих "галочек".

Очень спасает появление телемедицины — раньше тем же радиологам надо было дежурить по ночам в больницах. Сейчас достаточно одного дежурного в Риге (он даже может сидеть дома) — все снимки, сделанные помощниками в других больницах, ему присылаются, он смотрит и дает рекомендации. Также можно делать визуальную и функциональную диагностику, кардиограммы…

Foto: LETA
На фото: Марис Ревалдс с новым министром здравоохранения Андой Чакшей, на которую возлагает большие надежды.

- Что вы думаете о системе е-медицины — о ней много говорят, но никак не введут, опасаясь незащищенности данных?

- Эта песня называется "административный рэкет"! Он совершенно задушил нашу и так бедную отрасль. Нас жмут со всех сторон. Есть агентство по защите данных, которое придумывает все новые правила и разнарядки, усиливая в десять раз те строгости, которые спускает нам Европа. Они создали отряд надзирателей системы, сертифицируемый только этим агентством, с которыми мы должны заключать договоры. И цены у этих мальчиков и девочек — немаленькие, конкуренции ведь нет: самое дешевое — 50 евро в час, а то и 70, и счетчик крутится быстро. Так они нас защищают… Вам это ничего не напоминает? Привет из 90-х!

Все эти агентства требуют с меня прорву бумаг и сертификатов, каждая из которых стоит денег, и это никогда не кончится. Каждый стул должен быть сертифицирован, занесен в регистр, каждый год надо обновлять наклейки о технической проверке. А регулы приходят все новые и новые. И так работает все. Любая проводка газа или электричества, любой пожарный и санэпидемиолог — это куча сертификатов, лицензированных контор и агентств. А людей лечить когда? А кто будет платить за все? А хотите быстрее? На то всегда есть фирма какого-нибудь зятя пожарного или газопроводчика — там все на мази. Рука руку моет.

По счастью, Анда Чакша уже что-то с этим делает. Пять лет у нас внедряли систему контроля качества анализов по международным стандартам, но выяснилось, что частный сектор это сделать может, а государственный — нет. Чтобы его спасти, решили отложить… А туда уже сколько времени и денег ухнули!

- Но вернемся к е-медицине.

- Да. В нашей е-медицине, похоже, украли миллионы, при этом за десять лет не сделали ничего! Что нужно пациенту? Спасти его жизнь и здоровье! И его медицинские данные тут играют решающую роль. Значит, врачу витально важно подойти к компьютеру, и все про вас узнать — увидеть анализы и обследования в динамике.

Е-медицина позволяет экономить не только время, но и кучу денег — не делать двойные обследования. Почему мы — за, а наши больницы этого не хотят? Потому что они хотят зарабатывать на повторных обследованиях. При этом они все время говорят: давайте отберем заказы у частников — передадим госбольницам. Плюс к тому, пусть государство покрывает наши долги, строит нам новые корпуса за евроденьги, тогда будем работать.

Мое мнение: не надо в публичном секторе делать ничего, что частники могут сделать лучше, инвестировав в структуру и рискуя своим капиталом — это нормальный аутсорсинг, который делают во всем цивилизованном мире. Ведь когда государство строит дороги, оно не создает для этого асфальтовые фабрики и не закупает бульдозеры? Почему в медицине не так? Скажем, сегодня с госпрограммой по лечению бесплодия полностью справляется частный сектор: заказали им ребенка по такой-то цене — вот вам ребенок. Мы внедряем уникальные методы по лечению разных видов онкологии — тот же кибернож, который дает очень точное облучение…

Именно частники все больше экспортируют свои услуги — привлекают из-за рубежа пациентов, которые оставляют деньги в Латвии и дают работу специалистам. Из госбольниц только Детская этим занимается, за что медаль Анде Чакше. А взрослые — нет. Почему? Потому что иностранцы разрушат их любимые схемы. Знаете, что такое "акутизация"?

- Нет! Слышала о трюке, когда врач сообщает, что госквоты у него кончились, но за благодарность (меньшую цены на коммерческую операцию) он найдет одну...

- Это уже коррупция чистой воды! Есть более элегантный приемчик — "акутизация" (от слова akūts — острый): пациенту требуется плановая операция, но очередь большая, манипуляция стоит денег, тогда врач договаривается с пациентом, что тот приезжает в больницу в его дежурство якобы с обострением — его сразу на операционный стол. Быстрее и дешевле. Ну и благодарность врачу. При этом лобби больниц очень сильно — они всеми силами держатся за прогнившую насквозь систему и не дают ее менять. Но сейчас даже они понимают: если так дальше продолжать — все развалится.

Seko "Delfi" arī Instagram vai YouTube profilā – pievienojies, lai uzzinātu svarīgāko un interesantāko pirmais!