Чтобы со всем этим разобраться, я решила поговорить c
Алексом Десатником
– доктором клинической психологии и психотерапевтом. Алекс учился в UCL, Tavistock Сlinic и Anna Freud Centre и уже 10 лет занимается практической клинической психологией, бизнес-консультированием и научной работой.
— Саша, что такое "клиническая" психология? И просвети всех читателей, наконец, какая разница между психотерапевтом, психиатром, психологом?
— Давай начнем с психиатров, поскольку с ними все просто — они врачи. У них медицинское образование по специализации "психиатрия". Сейчас на западе тенденция такая, что психиатры склонны к так называемой биологической школе. Предполагается, что основную массу расстройств можно корректировать медикаментозно, регулируя химические процессы. Хотя зачастую те психиатры, с которыми я люблю работать, вплотную работают с психотерапевтами, сочетая психо-фармакологические и психо-терапевтические методы.
Клинический психолог в Англии — это такой спецназ. На самом деле, клинический психолог проходит через самое длинное и трудное обучение из всех возможных, и по итогам своей квалификации он должен уметь работать с любой категорией пациентов. Равно как и психиатр, психолог — это профессия сильно зарегулированная, с обязательным лицензированием и четким стандартным набором методов, обязательных к изучению для диплома. Клинический психолог всегда отталкивается от научной компоненты, он должен знать все исследования последних лет.
Психотерапевт же практически никогда не работает в рамках медицинской модели. То есть для психотерапевта диагноз глубоко вторичен. Чаще всего психотерапевты специализируются на некой группе пациентов и фокусируются на том или ином методе терапии. Проблема в том, что психотерапевт в Англии это не Protected Title (защищенное звание). То есть вот ты завтра можешь сходить на курсы, назваться психотерапевтом и открыть практику. И это будет неподсудное дело. Многие так и делают: проходят двухнедельный курс "как получше говорить с людьми" и делают красивый вебсайт.
— И как потом людям отличать зерна от плевел?
— К сожалению, никак. Исключительно, спросив кого-то, кому можно верить. Ведь есть масса очень глубоких и работающих психотерапевтических школ и прекрасных эффективных психотерапевтов, которые делают то, что психологи и психиатры не могут совсем. Так что лучший совет: обращаться сначала к надежному клиническому психологу или психиатру и рассчитывать на то, что к плохому терапевту они вас не направят.
— Ну хорошо, вроде разобрались. Кроме слова "клинический", я еще часто вижу термины вроде "когнитивный" или "экзистенциальный", приписанные к слову психолог? Как это понимать?
— Слова экзистенциальный, психодинамический и когнитивный — это теоретическая ориентация. Вопрос о разнице и преимуществах разных школ выясняется последние лет примерно 120, и точного ответа, конечно же, не имеет. Каждая школа неизменно полагает, что истина за ними.
— И как же ориентироваться, какой именно психолог нужен — когнитивный или экзистенциальный?
— Прежде всего, на мой взгляд, теоретическая ориентация вторична. Хороший экзистенциальный психолог однозначно лучше плохого когнитивного и наоборот.
Только ты меня, ради Бога, не спрашивай, как мы определяем, что такое "хороший" психолог. Это в нашей сфере как раз есть тот самый вопрос "на миллион рублей".
Теперь о том, что касается теоритической ориентации в современной западной психологии. Происходит эволюция. Психологaм надoело постоянно быть не в состоянии совсем ничего доказать. Сейчас же 21 век, мы все ориентированны на науку и проверку информации. За счет этого где-то с начала 80-х годов пошла новая волна, ребята из когнитивно-бихевериорального направления первыми начали измерять результаты деятельности, составлять доказательную базу. Вот к человеку с таким-то случаем применили некий метод. Вопрос — ему стало лучше? А группе людей со схожими случаями? Интересно и занятно, что до того этот вопрос как-то даже вроде бы и не приходил никому в голову. То есть до этого была масса философии, рассуждений, разбора единичных случаев и так далее. А простой статистики не было совсем.
— А разве всегда можно сказать, что стало лучше или хуже и за счет чего?
— С единичными случаями, конечно, нет. Но при достаточно большой выборке получается так же, как с любой другой медициной. Достаточно большой группе пациентов со схожими симптомами даем препарат А, препарат Б и плацебо. Или, в нашем случае, применяем одну терапию, другую и никакую. Обычно пост-экспериментальный протокол устраивается таким образом. Вот пришли 200 человек с диагнозом, например, депрессия. Их разбивают на две группы: одна ходит к GP, другая к терапевту. Сравниваем таким образом, терапию с плацебо эффектом. Дальше вторую группу разбиваем на тех, кого лечили одним терапевтическим методом, другим методом и антидепрессантами. И так далее, примерно таков принцип доказательной медицины. Современная психология в значительной мере занята доказательной медициной и в усиленном темпе нагоняет все упущенное за последние 100 лет. Первой была когнитивно-бихевиоральная школа, потом присоединилась психодинамическая школа.
— Так чем же отличается когнитивно-бихевиоральная школа от психодинамической?
— Можно сказать, что когнитивно-бихевиоральная школа занимается интеллектом и поведением, а психодинамическая смотрит на поведение с точки зрения эмоций. Психодинамическая школа — это школа, корнями уходящая в классический психоанализ, в вопросы человеческих отношений, человеческое бессознательное, влияние родителей, семьи, среды и так далее. Просто обычно в русском сознании классический психоанализ сразу ассоциируется с Фрейдом и с детской сексуальностью.
Однако со времен Фрейда ситуация сильно продвинулась, так что современный психоанализ — это уже совсем не только о том, как хочется убить папу и переспать с мамой.
— А о чем популярная в России экзистенциальная школа?
— Экзистенциальная школа фокусируется на смысле существования и развитии личности. Там есть прекрасные, глубокие терапевты. Но дело в том, что экзистенциальная школа если и делает доказательные исследования, то мы об этом не знаем, потому что они не публикуются в общепризнанных журналах. Они находятся в своем таком закрытом пространстве и диалога с мировым сообществом не ведут. Получается, что при наличии там очень интересных концепций и рациональных звеньев, она, как и любая, отключившая себя от естественного развития область, начинает очень быстро устаревать. А тем временем наука психология за последние 10 лет развивается особенно быстро.
— Каково твое мнение о психологической школе в России?
— Тут мне, как и многим, просто безумно "за державу обидно". В 30-е годы, когда психотерапия как дисциплина только зарождалась, Россия была "впереди планеты всей". Были блестящие совершенно ученые и практики, был Выготский, наконец, без которого до сих пор большие направления западной терапии просто не дышат. А дальше начался Сталинский режим, который с психологами обошелся так же, как и со всеми остальными — уничтожил под ноль. В результате появилась отечественная школа психотерапии, которая с тех пор пребывала в изолированном виде примерно до 90-х годов. Но и тогда полноценной интеграции так и не произошло, даже в МГУ.
Да и сейчас ситуация печальная. В качестве примера могу рассказать следующее. Я курировал дипломную работу студента МГУ . Прекрасный мальчик, работа у него была о том, как мерить так называемую ментализацию (умение мыслить о сознании себя и сознании другого). Стандартный набор экспериментов. И тут выяснилось, что предлагаемый мной метод "не приемлем в рамках отечественной психологии". А отечественные методы хоть и разработаны недавно, очень милы, но отстают от науки лет на 30. Как с этим можно иметь дело, совершенно непонятно. А теперь в современной России изоляция только усугубляется заново.
— Как нам, родителям, понять, когда уже пора обращаться к психологу?
— По этому поводу у меня один ответ — примерно сразу.
— А это не может превратиться в паранойю? Когда речь идет о физических болезнях, у нас есть общеизвестные ориентиры. Мы примерно знаем, что насморк это еще не повод бежать к врачу, а вот температура 39 — уже повод. Таких понятных критериев про психологию у нас нет. Сколько раз в день двенадцатилетнему мальчику надо сказать про секс, чтобы нам решить, что пора уже об этом как-то беспокоится?
— Двенадцатилетнему мальчику про секс? Очень много раз.
На самом деле, сравнение со стандартной медициной вполне удачно.
Общеизвестно, что раз в полгода или раз год ребенку полезно проходить "общий осмотр" состояния здоровья. С психикой та же история.
У меня, кстати, есть любимые мои клиенты. Я их знаю лет пять, совершенно прекрасное счастливое семейство. Первый раз они ко мне пришли, когда будущая мать была на 7-м месяце беременности. В течение первого года жизни ребенка мы виделись раз семь, на втором году мы говорили по телефону дважды минут по 20. Мне такая модель очень нравится тем, что на каждом этапе, если ты вовремя поймал начало проблемы, то настройка нужна минимальная — на уровне миллиметража. У нас получается короткий разговор с родителями, и проблема решается относительно легко. А вот если бы эти же родители оттянули свой первый визит на несколько лет, то есть не нулевая вероятность того, что это был бы уже сложный случай, требующий длительной терапии.
— Это все хорошо. Но знаешь, я работающая мать, а мне надо дочь дантисту показывать, в русскую школу водить и еще у меня миллион разных заданий. Поэтому смотрю я на нее и вижу — здорова. Так здорова, что даже завидно. Ну так что ж я сейчас все брошу и побегу ее вдруг на общую проверку показывать?
— А вот то, что ты описываешь — внутренний комфорт, как раз есть прекрасный критерий оценки. Если тебе самой кажется, что все прекрасно, так и слава Богу. Будьте счастливы и наслаждайтесь друг другом. Но если ты начинаешь чувствовать, что тебя что-то беспокоит, не стоит долго решаться. Гораздо лучше сразу обратится к специалисту и проверить. Узнаешь, что не стоило беспокоится — очень хорошо, сразу легче станет. Дело в том, что пока родитель думает, что "что-то идет не так", он так или иначе транслирует свое беспокойство ребенку и ничего хорошего из этого не выходит. И если бы ты знала, какая куча проблем создается, когда у ребенка все было прекрасно, но родитель нервничал.
Возвращаясь к двенадцатилетнему мальчику и слову "секс". Если мама уже всерьез нервничает или, не дай Бог, злится, то имеет смысл обратиться к специалисту. А если дело заканчивается смехом, то волноваться не стоит.
— А как родителю понять, стоит ли подозревать аутизм и ADHD (синдром дефицита внимания и гиперактивности)?
— Проверять на аутизм, как все сейчас и делают, можно через википедию. Если кажется, что три симптома совпадают, то надо идти проверятся. И да, с этими диагнозами, пойманными в раннем детстве, можно очень много что сделать, значительно улучшить качество жизни. Так что с этим лучше бежать к врачам и сразу.
Примерно 85% приходящих с подозрением на аутизм приводят детей совершенно здоровых. Но лучше оказаться среди них, чем среди тех, кто не пришел.
У меня лично был в практике случай, когда до 11-ти лет этот диагноз поставлен не был, а вместо него приклеивали интеллектуальное снижение. При этом не глупая, хорошо образованная мать смутно догадывалась, но не набралась смелости признаться в себе в том, что надо проверить именно на аутизм. А безумно жаль, никакого интеллектуального снижения там не было и все можно было бы сделать несравнимо лучше. Ребенку не помогли подстроить окружающую действительность под него так, чтоб какие-то вещи он воспринял в соответствии с возрастом. Он и не воспринял в силу диагноза, и выглядел в результате, как умственно отсталый. А мог бы быть успешным программистом или даже ученым. Потому что с интеллектом у него, на самом деле, все было выше среднего. Совершенно трагическая история о том, куда могут привести родительские слабости.
ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) — значительно менее опасная вещь в сравнении с аутизмом, хорошо компенсируется медикаментозно. Лет до четырех я бы с этим вообще никуда не ходил. И если повод сводится к домашнему заданию, то точно беспокоится не стоит. По поводу ADHD еще хочется сказать, что это неврологическое состояние — оно есть или везде или нигде. Если оно проходит, когда ребенок приезжает к бабушке, значит ему повезло с бабушкой и никакого ADHD у него нет.
— Ты одинаково работаешь с разными этническими группами?
— По первому образованию я антрополог. Так что, конечно, нет, не одинаково. Для меня эта тема очень важна, и я вообще кардинально по-разному думаю про людей из разной культурной действительности. Работа с русскими пациентами, кстати говоря, представляет собой с этой точки зрения особую сложность. Если француз, например, эмоционально воспринимает какие-то культурно детерминированные вещи, то у меня есть возможность посмотреть на ситуацию отстраненно — со стороны. Когда же приходит человек "из моей тарелки" и его что-то глубоко задевает, оно же может задевать и меня. Терапевт ведь тоже живой человек. Приходится рефлексировать и работать над своим восприятием — отделять свои эмоции от эмоций пациента. Правда, нас это делать учили, есть такое понятие в психодинамической терапии, как "перенос" и "контр-перенос", то есть эмоции, которые пациент испытывает к терапевту и наоборот.
— А вот искреннее сочувствие пациенту, оно способствует делу или наоборот?
Нельзя не любить своего пациента, без этого реально невозможно работать. Разные школы в разной мере над этим думают, но вот что признано универсально, как вещь, которая работает — это alliance. То есть умение построить отношения с пациентом так, чтоб с ним вместе над чем-то работать. И если нет глубокой эмпатии и значимых личностных отношений, то можно даже не начинать этим делом заниматься. Последнее, кстати, в разы важнее теоритической ориентации.
Проблема плохой терапии, как правило, лежит именно там — в отстутствии искренней эмпатии.
— В английских школах обучение начинается в 4 года. Правда ли, что детям это вредно и нельзя начинать учиться в 4 года?
— Короткий ответ: ДА — вредно. Если же сделать ответ менее коротким и менее черно-белым, то, конечно, у этого "да, вредно" появляются оттенки. Нам надо, чтобы ребенок развивался по нескольким векторам, в том числе социально и эмоционально, например. В недостижимом идеале, мы бы хотели, чтоб по каждому направлению ребенок достигал максимума. Но надо, чтобы по всем векторам ребенок достигал некого среднего необходимого минимума. До тех пор, пока это происходит, можно без особых последствий с ребенком заниматься чем-то еще. Математике поучить, конечно, тоже полезно, но только в игровой форме.
Если же эту "программу минимум" не выполнить, получится, что ребенок еще не решил для себя массу колоссально важных жизненных вопросов, а его уже сажают какие-то буквы выводить. Поэтому систематическое дидактическое обучение в стандартной форме детей до 6 лет действительно, вредно. Единственное, что можно продуктивно делать с ребенком до 6 лет — это играть. И больше ничего — только играть. Очень здорово, если получается весело играть в математику, алфавит, географию, рисование , балет и что что угодно еще. Тогда даже "в интегралы" можно играть. Если ребенок вовлечен, ему интересно и он активно играет, значит все хорошо.
— А как ты оцениваешь то, что происходит в стандартной английской школе?
— Чаще всего детей все-таки в школе просто учат, а надо играть.
— И что нам, родителям, с этим делать?
— Если есть финансовая возможность начать стандартное обучение позже, этой возможностью стоит воспользоваться. Делая это, конечно, не в ущерб социализации. Начиная с трех лет социализация просто необходима. Можно дополнять кружками, но начало дидактического обучения по возможности оттянуть. У большинства таких возможностей нет, и основная масса семей остается в рамках национальной образовательной системы. Тогда есть смысл просто не усугублять. Для русских родителей это очень сложная мысль, но если до лет до шести ребенок не все тесты и домашние задания выполняет с полной отдачей и тщательностью, то это, право слово, не конец света. Больше того, вообще не важно, как он сдает экзамен в пять лет. Есть вещи куда более значимые. В этом возрасте, например, ребенок просто должен быть счастлив — вот это как раз очень важно.
— Кстати, о счастье. Был такой популярный среди родителей вопрос: как нам, людям с советским прошлым, не умеющим быть счастливыми и не знающим, как получать удовольствие от жизни, как нам научить этому детей?
— Научить другого человека быть счастливым невозможно. Никто этого не может: ни родитель, ни психолог. Единственное, чему можно пытаться учить, — это быть самим собой. Но в максимально хорошей версии самого себя. Перед родителем стоит задача найти баланс между нарциссизмом из разряда "я хочу, чтоб мой ребенок был во всем похож на меня" и обратным полюсом "я хочу, чтоб мой ребенок ни в чем не был, как я". То есть бывают родители, которые опасаются навязать своему ребенку свою любовь к чему-либо и поэтому не привлекают его к своим увлечениям. А ведь по-хорошему родитель получает свою дозу счастья от ребенка, а это невозможно, если у них мало общего (нет совместных увлечений, разделенной радости). Получается, что с одной стороны, мы не хотим вырастить нашего клона, потому что это будет несчастный клон. Но с другой стороны, мы не хотим вырастить нечто совершенно себе чуждое, потому что тогда мы не сможем получить удовольствия от родительства. А где не счастливый родитель, там гарантированно не счастливый ребенок. Родительство — это постоянный поиск между этими двумя полюсами.
Но если ребенка всерьез любят и прислушиваются к нему, помогая развиваться, — он будет счастлив. То есть все просто: ребенка надо любить. Только любить ЕГО, а не себя в нем. И все будет хорошо.
— Если ребенок это такая "простая конструкция", то почему же тогда родительство — это так сложно? Я лично это наблюдаю постоянно — современным родителям этот процесс дается с колоссальным трудом — почему?
— Это социальный процесс и, если честно, я в бурном восторге от этого явления. Это эволюция восприятия обществом понятия развития личности и детства. Ведь еще совсем недавно, в начале 20-го века, самого понятия "детства" по сути не было. Ребенок — это было такое маленькое, пока неполноценное и не полезное существо. До того момента, пока ребенок не вырастал до стадии рабочей силы, внимание обращать на него особо не стоило. Некие исключения были среди элиты и аристократии, но и то с большими оговорками.
И вот в течение 20-го века человечество стало постепенно осваивать понятие "детства", люди начали понимать, что ребенок — это не просто недоразвитый взрослый, а вообще какая-то совсем другая форма.
И это что-то потрясающе интересное и сложное одновременно. Мы со всей своей наукой еще до сих пор ничего там толком не понимаем. Даже базовый вопрос влияния генетики и окружения (nature or nurture) так и не решен. И ничего мы не знаем, как там они взаимодействуют и дополняют друг друга.
Так вот, современные родители наконец-то начали понимать, что в их руках некая сложно-сочиненная, не изученная структура и все их действия имеют колоссальные долгоиграющие последствия. И чем больше родители об этом и о своем ребенке думают, тем лучше они становятся. Тут только главное не перепутать слова "думают" и "тревожатся" — когда люди тревожатся, думать они уже не могут. Повышенная тревожность — это вытекающее побочное явление. Отсюда бесконечные, безумные споры, куда детей класть и как их накормить. Как будто это важно.
— После общения с родителями создается впечатление, что "как накормить" — это как раз очень важно…
— Думать "как накормить" — это уже не думать, а именно "тревожиться". Причем, ты удивишься, но проблема "он не ест" значимо более характерна для выходцев из Восточной Европы и в 97% случаев это чистый психологический сбой. Когда ребенок говорит "я не буду есть", это воспринимается как "нападение" на маму, потому что для нее "накормить" — это ее базовая функция и инстинкт. И работать психологу надо именно с этим. Первым делом, мама должна перестать воспринимать отказ как атаку на себя и перестать тревожиться. Ребенок, со своей стороны, тоже отказывается от еды не потому, что есть не хочет, а потому, что присутствует некий отношенческий элемент и с ним тоже надо работать. Сначала межличностный вопрос отношений между матерью и ребенком надо разобрать и понять. А потом включить чисто поведенческие методы, чтоб ребенок просто начал есть. То есть надо научить маму не выяснять бессознательные непроговоренные отношения с ребенком, а начать его просто кормить. И получается — кушают в итоге "на ура".
— Поколение наших родителей с этой проблемой справлялось значительно проще. Они вообще не сильно заморачивались и в итоге таких проблем не было. Может быть, мы напрасно так уж много думаем?
— "Справлялись" они, конечно, проще. К тому, как выращено наше поколение, у меня есть масса вопросов. На самом деле, если серьезно, то "как лучше" мы сможем узнать только лет через 15-20, когда вырастет новое поколение детей, о которых "заморачивались". Если и правда происходит эволюция и эти дети будут сложнее, тоньше, счастливее, глубже, чем мы, то значит, мы "морочимся" не зря и будем продолжать это делать. А следующий виток эволюции — это знать, о чем заморачиваться. Потому, что сейчас мы заморачиваемся всем подряд.
Фото: Александр Соловьев
Текст: Дарья Безладнова
