Как работает система медицинского страхования в Эстонии

Система обязательного медицинского страхования была введена в Эстонии в 1992 году. Государственное страхование покрывает расходы на лечение и профилактику заболеваний, финансирует приобретение широкого спектра лекарств и медицинских устройств, компенсирует неполученный из-за временной нетрудоспособности доход, покрывает расходы на лечение и протезирование зубов. Использовать медстраховку можно только в тех медучреждениях, с которыми заключен договор у Больничной кассы. Список льготных медицинских услуг Больничной кассы обновляется ежегодно.

Ключевым элементом системы являются семейные врачи, которые выполняют роль главного фильтра допуска пациента к системе. Только по их направлению можно попасть к врачу-специалисту по льготному прейскуранту Больничной кассы. Без направления семейного врача самостоятельно можно обращаться только к офтальмологам, дерматовенерологам, гинекологам, психиатрам, стоматологам, а в случае травмы — к травматологам и хирургам.

Семейный врач обязан обслуживать в целом не менее 1200 пациентов, но не более 2000. За каждого приписанного к нему пациента врач получает определенную сумму, причем независимо от того, сколько раз конкретный больной посетил его в прошлом месяце. Больше всего государство платит врачам за детей и пожилых людей. Отдельно оцениваются хронические больные и беременные.

Другой важный фактор – Эстония является пионером по внедрению проектов э-здоровья. Эстонские медики давно перешли на компьютеры и считыватели ID-карт, вместо бумажных рецептов здесь используют электронные, а запись на прием к врачу по умолчанию осуществляется через интернет. Высокий уровень развития ИТ позволяет также решать проблему обеспечения медуслуг в регионах. Например, для жителей отдаленных районов в Эстонии могут организовать врачебную консультацию по скайпу.

Согласно данным ОЭСР, в 2017 году обязательную медстраховку в Эстонии имели 94% жителей.

Сколько это стоит?

Финансирование происходит за счет взносов социального налога, который взымается с каждого работника. При этом существует широкий список лиц, кому медстраховка полагается без уплаты соцналога. Среди них: дети до 19 лет, студенты, включая докторантов, пенсионеры, официально зарегистрированные безработные, беременные, инвалиды и опекуны инвалидов, солдаты срочной службы, родители (родитель, попечитель или опекун, воспитывающий̆ проживающего в Эстонии ребенка в возрасте до 3 лет, а также проживающий̆ в Эстонии неработающий родитель, который воспитывает трех и более детей до 19 лет), супруги-иждивенцы (при условии, что супруг застрахованного лица воспитывает ребенка до 8 лет или ему до пенсии осталось менее 5 лет).

В отличие от Латвии, где ноша соцналога делится между работодателем и работником, в Эстонии социальный налог за работника полностью платит работодатель. Общая ставка соцналога в Эстонии - 33%. В бюджет государственного медицинского страхования отчисляется 13%, остальные 20% уходят в бюджет пенсионного страхования. Ставки платежей по страхованию от безработицы начисляются в Эстонии отдельно (для работника — 1,6%, для работодателя — 0,8%).

Те, кто по каким-то причинам не работает и не попадает в категорию льготников, должны приобретать медицинскую страховку сами. Ее стоимость в этом случае составляет 13% от средней брутто-зарплаты в стране за предыдущий год. В 2016 году средняя брутто-зарплата составляла 1146 евро. Следовательно, за медстраховку в этом году жителям Эстонии в индивидуальном порядке приходилось платить 149 евро в месяц или 1788 евро в год.

Медстраховку могут покупать как постоянные жители Эстонии, так и проживающие на основании временного вида на жительство. Те, кто это не делают, платят за все медуслуги, включая визит к семейному врачу, по дорогому прейскуранту.

Что дает медстраховка

Согласно информации, опубликованной на сайте Больничной кассы Эстонии, в 2017 году лечение застрахованного пациента в денежном выражении выглядит так: визит к семейному врачу обходится бесплатно, за вызов семейного врача на дом и визит к врачу-специалисту по направлению семейного врача больному приходится доплачивать до 5 евро, койко-день в больнице может обходиться до 2,5 евро, при этом счетчик работает только первые 10 дней, из-за чего общая стоимость оплаты за нахождение в стационаре не может превышать 25 евро. За пребывание в палате интенсивной терапии, оказание стационарных медицинских услуг врачей-специалистов, связанных с беременностью и родами, и лечение в больнице несовершеннолетних детей, такую оплату брать не должны.

Если пациенту выписывается лекарство по рецепту, то в этом случае застрахованному лицу полагается льгота при оплате – от 50% до 100%. Правда, за каждый рецепт всегда взымается так называемая обязательная доля самофинансирования, которая в зависимости от льготной ставки составляет приблизительно 1-3 евро.

Больничная касса Эстонии также компенсирует застрахованным лицам различные вспомогательные медицинские средства, например, тест-полоски для глюкометров, ланцеты, иглы для инсулиновых инъекций, средства по уходу за стомами, ортозы, катетеры для мочевого пузыря, перевязочные средства и т.д.

Еще одна важная позиция – зубоврачебные услуги. Больничная касса компенсирует застрахованным взрослым лечение зубов в размере до 30 евро в год. Для группы пациентов с повышенной̆ потребностью в стоматологической̆ помощи (беременные и мамы детей до одного года, люди старше 63 лет, лица с частичной или полностью утраченной трудоспособностью) денежная компенсация составляет до 85 евро в год. Эстонским пенсионерам и людям с частичной или полной нетрудоспособностью также полагается компенсация за зубное протезирование - 255,65 евро в течение трех лет.

Стоматологическое лечение детей и подростков до 19 лет в Эстонии является полностью бесплатным. Право на бесплатное лечение зубов есть также у всех взрослых при возникновении необходимости в неотложной помощи, т.е. когда отсрочка помощи или ее неоказание может стать причиной̆ смерти или устойчивого нарушения здоровья, говорится на сайте Больничной кассы Эстонии.

Плюсы эстонской системы

  1. Она работает. По данным ОЭСР, за годы существования в Эстонии системы обязательного медстрахования средняя ожидаемая продолжительность жизни увеличились с 69,1 до 77,7 лет в 2015-м. В Латвии ожидаемая продолжительность жизни для новорожденных в 2015 году составляла 74,6, и это худший показатель среди 35 стран, входящих в ОЭСР. Уровень смертности среди новорожденных в 2015 году в Эстонии был 2,5 на 1000 рождений, что является одним из самых лучших показателей в странах ОЭСР (в Латвии – 4,1).
  2. Удовлетворенность населения. Опросы общественного мнения показывают, что в целом жители Эстонии довольны работой своей системы здравоохранения. Согласно данным опроса, проведенного по заказу Министерства социальных дел и Больничной кассы, 68% респондентов оценивают качество врачебной помощи как хорошее. При этом для жителей Эстонии медицина является финансово доступной: по данным Eurostat, на существование денежных преград при получении необходимой медицинской помощи указывают только 0,7% жителей страны (в Латвии – 10,5%).
  3. Экономическая эффективность. Система обязательного медстрахования является экономной для госбюджета: Эстония тратит на медицину только 6% от ВВП, и это один из самых низких показателей среди 35 стран ОЭСР. Как отмечается в исследовании ОЭСР, несмотря на низкие затраты, Эстония имеет хорошее обеспечение человеческими и физическими ресурсами – на 1000 жителей приходится 3,3 практикующих доктора (как и в среднем по странам ОЭСР) и 5 больничных коек (средний показатель по ОЭСР – 4,8).

Минусы эстонской системы

  1. Самочувствие и неравенство. Несмотря на неплохие статистические показатели, сами эстонцы оценивают свое самочувствие более скептично. Только половина жителей страны считают, что у них хорошее здоровье (средний показатель по ОЭСР - 2/3). При этом большое исследование демонстрирует наличие большого социально-экономического расслоения. Среди людей с низкими доходами только 34% оценивают свое здоровье как хорошее, а среди людей с высокими доходами – 75%. Это один из самых больших разрывов среди всех стран ЕС, отмечается в исследовании ОЭСР. Бедные и плохо образованные люди в Эстонии больше подвержены риску для здоровья, говорится в докладе организации. Люди с низким уровнем образованием в два раза чаще имеют зависимость от курения и среди них на 30% выше число людей с ожирением. По мнению ОЭСР, все это указывает на недостатки организации системы здравоохранения. Продолжительность жизни в Эстонии также сильно отличается для разных групп. Например, продолжительность жизни мужчин отстает от прогнозов для женщин на 8,9 лет, что рекордно много по меркам ОЭСР (средний показатель – 5,3).
  2. Очереди. Эстония находится на одном из первых мест в рейтинге стран Евросоюза по времени ожидания приема врача. Финансовая доступность медицины, о которой было сказано выше, своеобразным образом уравновешивается сложностью записи на консультацию. По данным Eurostat, на проблему очередей как преграду для получения медпомощи указывают 10% эстонских респондентов, что является рекордно высоким показателем для всех стран ЕС (в Латвии – 1,6%, в Литве – 2,7%). При этом в Эстонии сложно попасть даже к семейному врачу, а такое понятие как вызов к взрослому пациенту терапевта на дом во многих практиках попросту отсутствует. Ситуация объясняется особенностями организации финансирования, при которой семейным врачам невыгодно принимать больше определенного числа пациентов или отправлять их к врачам-специалистам. К тому же, в сравнении со средними показателями по Европейскому Союзу в Эстонии на одного врача приходится в три раза меньше медсестер. Это повышает нагрузку на врачей. Еще одна важная причина – отток кадров. В отличие от Латвии, где медперсонал начал активно уезжать из страны сразу после вступления в ЕС, в Эстонии большая волна эмиграции медиков начала наблюдаться именно после экономического кризиса 2008 года. Число запросов на сертификаты для работы за границей среди врачей и медсестер в период с 2007-го по 2012-й подскочило в 2,5 раза, но сейчас эта тенденция не столь явная, во многом за счет роста зарплат. В 2016 году средняя брутто-зарплата эстонских врачей вместе с доплатами составила 2471 евро, что в два раза превышает среднюю зарплату по стране.
  3. Финансовая уязвимость. Cистема эстонского медстрахования напоминает пирамиду – работающие налогоплательщики оплачивают медицину для себя и большой группы населения, которые налоги не платит. В силу стремительного старения общества доля вкладчиков сокращается, а спрос на медуслуги, наоборот, растет. В 2016 году расходы бюджета Больничной кассы Эстонии на 4% превысили запланированную бюджетом сумму. По сравнению с 2015 годом средние расходы на одного застрахованного выросли на 8%. ОЭСР предупреждает Эстонию, что такая система здравоохранения крайне уязвима от демографических и экономических рисков, например, очередного банковского кризиса или скачка безработицы.

Какие уроки может извлечь Латвия?

  1. Гибкость. Чтобы переход на новую систему финансирования медицины не превратился в социальную катастрофу, латвийские власти должны подумать обо всех группах населения, включая, домохозяек, которые воспитывают детей дома, опекунов инвалидов, безработных людях предпенсионного возраста.
  2. Разделение нагрузки. Учитывая демографическую структуру латвийского общества, будет рискованным строить систему только на ресурсах работающего населения. Власти должны думать о привлечении в медицину различных источников финансирования, включая, госбюджет, европейские деньги, частные инвестиции (например, от фармацевтической отрасли), доходы от экспорта медицинских услуг.
  3. Структурные реформы. Результат реформы будет во многом зависеть от того, насколько компактной и эффективной будет система латвийских медучреждений. Эстонский опыт показывает, что создание крупных, мультифункциональных и хорошо оснащенных медицинских центров для качества лечения важнее, нежели содержание большого числа сельских больниц.
  4. Э-здоровье. Внедрение информационных технологий в медицину существенно повышает качество и доступность услуг, а также сокращают затраты. 99% рецептов в Эстонии выписываются дигитально, в системе хранится 20 млн. документов, а каждая вторая выписка врача оцифрована. В Латвии компьютеризация системы медицины сталкивается со сложностями. Хотя для всех врачей использование системы будет обязательным уже с 1 января следующего года, к системе э-здоровья пока подключились только чуть более половины амбулаторных учреждений и практик врачей-специалистов, а также около 70% практик семейных врачей.