То ли жив, то ли мертв. Что не так с паллиативной медициной в Латвии, и можно ли это исправить?  (12)

Все паллиативные отделения жалуются на нехватку персонала. Работа тяжелая, зарплата низкая, а главное — толком нет возможности получить соответствующее образование. Так ли это на самом деле? Летом 2019 года во всей Латвии было всего 13 врачей — сертифицированных специалистов по паллиативной помощи. Возможно, скоро добавятся еще два резидента. Отдельной паллиативной специализации в латвийских вузах нет, однако некоторые врачи — онколог-терапевт, гериатр, педиатр, семейный врач, интернист и врач физикальной медицины и реабилитации — могут получить дополнительную специализацию "специалист паллиативного ухода" во время резидентуры. Это стоит 5 120 евро за год, но есть и два бюджетных места.

У медсестер в Латвии, согласно правилам Кабинета министров, может быть семь специализаций: амбулаторные, хирургические, операционные, детские, медсестры психиатрических отделений, медсестры-анестезисты и медсестры интенсивной терапии. Специализации "паллиативная медсестра" нет, однако, например, в университете им. Страдиня сорокачасовой курс "онкология и паллиативный уход" все студенты проходят на третьем курсе — до того, как выбирают специализацию.

"Я не согласна с утверждением, что у нас нет паллиативных специалистов. Мы не блуждаем в темноте, не зная, что делать", — говорит профессор Лиана Деклава, глава кафедры сестринского дела университета им. Страдиня. Вместе с руководителем бакалаврской программы "сестринское дело" Эвой Целой они показывают учебник по паллиативному уходу, по которому учатся медсестры. В нем на 28 страницах в сжатой форме изложена вся необходимая информация. В том числе о том, какой бывает боль и как ее облегчить (вплоть до дозировки конкретных препаратов), о последних 48 часах жизни пациента и о том, как облегчить психологическое состояние безнадежно больного и его родственников.

Каждый год на сестринское дело в университет Страдиня поступает 12 "бюджетников" и примерно столько же студентов на платное отделение. Учеба обходится им в 1 400 евро в год. Шесть из десяти выпускников остаются работать по специальности. Некоторые уезжают за границу или уходят работать в косметологию.

"В последние годы мы стали уделять больше влияние коммуникации, — говорит Эва Цела. — На четвертом курсе студенты в искусственной среде учатся общаться, разыгрывают сценки, в том числе разговор с умирающим. Но, конечно, этому нельзя по-настоящему научить — все приходит только с опытом".

Те, кто хочет посвятить жизнь помощи умирающим, могут посещать курсы неформального образования — это будет считаться дополнительной специализацией. Чаще всего эту дополнительную специализацию выбирают онкологические медсестры. Кроме того, все медсестры проходят практику, и ее тоже можно проходить в паллиативном отделении.

Физиотерапевтов — а свой физиотерапевт должен быть в любом отделении — паллиативному уходу тоже не учат. Студентки физиотерапии университета им. Страдиня Юлия Землинская и Саимат Лачинова окончили университет в прошлом году. Чтобы получить навыки паллиативного ухода, они ездили на практику в Австрию.

Саимат проходила практику в больнице, которая специализируется на гериатрии (уходе за престарелыми) и паллиативном уходе. "Методы и техники, которые используют физиотерапевты в Австрии, практически не отличаются от тех, которым учат в Латвии", — признает она. То, что действительно выглядит иначе — легкая атмосфера в больнице. "Пациенты получают комплексный уход — медсестры, физиотерапия, психолог, священник, различные мероприятия. Если пациент хочет, его могут пересадить на коляску и вывезти в сад, пройтись с ним по коридору. Единственное существенное отличие — это то, что физиотерапевты там обучены лимфодренажу. Это одна из приоритетных техник для уменьшения отеков у паллиативных пациентов. В Страдиня этому не учат".

Юлия проходила трехмесячную практику, охватывающую неврологию, гериатрию, травматологию и ортопедию: "О существовании паллиативной помощи узнала уже на практике, — говорит она. — Еще больше удивилась, когда физиотерапия оказалась неотъемлемой частью лечения паллиативных пациентов. По собственной инициативе вызвалась ходить в отделение паллиативной помощи. Моей главной задачей было поддержание уровня физической активности, улучшение мышечной силы, равновесия и стабильности при ходьбе. В моем представлении паллиативный уход — это большой муравейник, где каждый делает свое дело и вносит важный вклад в лечебный процесс. Каждую среду в клинике проводилось собрание, на котором присутствовали не только врачи и специалисты, но также капеллан, медсестры и даже уборщики".

Айгар Лавринович, основатель единственного в Латвии частного хосписа Cilvēks, не раз пытался наладить сотрудничество с государством. Прежде чем создать свой хоспис, он вместе с выездной командой три года занимался паллиативным уходом на дому. Государство компенсировало пациентам большую часть таких услуг. Но с хосписом вышло иначе.

В хосписе Cilvēks практически нет неприятного запаха. Тихо, просторные палаты с телевизором и удобствами, питание для каждого пациента заказывается индивидуально. Есть дорогое оборудование и большой зал для физиотерапии. Но за все это должны платить родственники пациентов.

"У государства один ответ — денег нет, — сетует Лавринович. — Можно было бы хоть частично компенсировать пациентам пребывание, чтобы родственники доплачивали за повышенный комфорт. За телевизор, за туалет в каждой палате. Можно было бы ввести налоговые льготы для спонсоров". Пять лет назад Лавринович встречался с прежним министром здравоохранения Гунтисом Белевичем. "Он согласился: да, хоспис нужен. Потом мы пошли в Службу здравоохранения, и там нам сказали, что денег нет. А потом сменилось правительство, и новый министр уже думал по-другому".

Нынешний министр здравоохранения Илзе Винькеле подтверждает: все упирается в деньги. "Ситуация с нехваткой денег настолько острая, что мы все время не можем справиться с теми, кого можно вылечить", — признает Винькеле. При этом она согласна с тем, что неправильно отодвигать на второй план тех, кого вылечить уже нельзя.

Эва Цела считает, что для решения проблемы нужна политическая воля: "Я ездила для обмена опытом в Нидерланды и Португалию. Пусть до Нидерландов нам далеко, но в Португалии ситуация с финансированием медицины примерно такая же. Должна быть только политическая воля. А у нас этот вопрос как горячую картошку все друг другу перекидывают".

Даже при отсутствии государственной поддержки спрос на услуги частного хосписа превышает предложение. Себестоимость пребывания пациента в частном хосписе составляет около 1500 евро. Родственники платят от 42 евро (общая палата) до 65 евро (одноместная) в день. Разумеется, далеко не все могут себе это позволить — но даже сюда есть очереди. "У нас всего 15 мест, — говорит Лавринович. — Мы физически не можем взять всех. Иногда бывает наплыв пациентов, например, женского пола — и тогда родственникам какой-нибудь бабушки приходится ждать, пока освободится место в женской палате".

В частном хосписе в три смены работает 20 человек, иногда при необходимости приезжают врачи нужного профиля. Зарплаты здесь выше, чем в государственных паллиативных отделениях, но персонала все равно не хватает. "Это специфика работы. Бывает, приходит медсестричка из больницы: да-да, все знаю, все умею, все могу. А потом видишь, она сидит, плачет. Что такое? Бабушка умерла. А когда умирает молодой пациент, еще тяжелее. В Норвегии, если в твою смену кто-то умирает, на следующую смену ты не выходишь до тех пор, пока с тобой не пообщается психолог. А у нас — быстрее сумку взял и побежал на следующую работу. У нас есть сестрички, которые работают на трех-четырех работах", — говорит Лавринович.

Работать с неизлечимо больными пациентами тяжело, признает Винькеле. Но она не согласна с тем, что паллиативные специалисты должны получать больше других медиков: тем, кто работает с душевнобольными, в детской онкологии или с пациентами после инсульта, не менее тяжело. Поэтому разговор о том, кто должен получать больше, ведет в тупик.

Министр утверждает, что со временем врач в Латвии будет получать две средних зарплаты, медсестра 60% от этой суммы и младший медицинский персонал — 40%. "Это считается достаточной зарплатой в отрасли", — подчеркнула она. И добавила, что заботиться о работниках должны и сами больницы: создавать для них помещения для отдыха, оборудовать кухню и найти место, где можно подремать.

Впрочем, есть проблемы, которые можно решить и без значительных финансовых средств. Основатель паллиативной медицины в Латвии и глава паллиативного отделения Рижской Восточной клинической университетской больницы Вилнис Сосарс уверен: очень важно, чтобы у близких паллиативного пациента была вся информация о том, где и как им могут помочь. Какие услуги оплачивает государство или самоуправление? За что они должны платить сами? Что вообще можно сделать в такой тяжелой ситуации?

В идеале такая информация должна быть доступна и на бумаге, и в электронном виде. "Министерство благосостояния должно поработать над этим вопросом с Министерством здравоохранения. Обязательно вместе. И, конечно, при участии самоуправлений", — подчеркивает он.

Вопрос с доступностью информации решить и проще, и сложнее всего, говорит министр Винькеле: "Для этого нужно то, с чем у нас в Латвии все время есть проблемы — сотрудничество, оперативные действия, которые координируются. С этим у нас грустно, начиная с сотрудничества министерств и заканчивая сотрудничеством учреждений".

Одна из проблем заключается в том, что семейные врачи подчиняются Минздраву, а медработники, осуществляющие уход на дому — Министерству благосостояния. "Один и тот же человек — это и пациент, и получатель социальной помощи. Но сам он свою жизнь так не делит. Он не должен быть заложником того, что какое-то количество часов в день он клиент другого министерства. Одна из моих целей — уменьшить этот фрагментарный подход. В центре должен быть человек", — подчеркивает министр.

Паллиативный уход должен стать государственной системой, считает Вилнис Сосарс. "Во всех крупных больницах, в том числе в регионах, должны быть паллиативные отделения. Чтобы можно было помочь нескольким тысячам человек, которые нуждаются в таком уходе. В момент кризиса семейный врач должен иметь возможность сразу отправить туда пациента. Чтобы пациент и его близкие могли прийти и спросить, что им делать: ложиться сейчас в больницу или продолжать лечиться дома", — говорит он. Лиана Деклава и Эва Цела придерживаются той же позиции: в Латвии должна быть сеть паллиативных отделений, чтобы человек мог выбрать, где ему умереть.

Айгар Лавринович против паллиативных отделений и тем более отдельных коек для безнадежных в обычных больницах. "Людям в больнице и так тяжело. Особенно онкологическим больным. А тут они видят возможный итог своей болезни и падают духом. Это как роддом в центре кладбища. Нужны маленькие компактные учреждения, которые находятся вне больницы. Ну, или хотя бы отдельные корпуса", — уверен он.

Сосарс при этом не видит особого смысла в хосписах. В современном понимании хоспис — это место для умирающих. Он приводит в пример Англию: там паллиативная помощь отделена от помощи непосредственно умирающим (то есть тем, кто уже находится в агонии). Такими занимается специальная команда медиков. В отделении паллиативного ухода Восточной больницы такая помощь нужна только 20% пациентов — именно такой там
уровень смертности.

Винькеле уверена, что паллиативный уход важно развивать не только в больницах. "Мы зациклились на этом — ужас, ужас, только 10 дней (срок, который могут провести в паллиативном отделении пациенты — Ред.). Но сами врачи говорят, что людям не нужно быть в больнице дольше. Да, можно обезболить, помочь, дать отдышаться пациенту и его семье — а потом отправить пациента под наблюдение домой или в другое учреждение".

С паллиативной медициной в Латвии есть проблемы, но ситуация постепенно меняется, утверждает Винькеле. "Мы независимы 30 лет. Мы начинаем делать с нуля то, что во всем мире было дольше. Начинаем говорить о вещах, которые характеризуют демократическое, солидарное общество, где люди помогают друг другу. Начинаем понимать, что право умереть без боли, достойно — право каждого человека".

Серия статей "Болевой порог" подготовлена при поддержке программы малых грантов Re:Baltica.