"Не выходи из дома — звони 113". Врач-эпидемиолог ответил на 18 главных вопросов о коронавирусе в Латвии  (81)

Одна за другой ответственные службы страны — самоуправления, правительство, медики, военные — рапортуют о готовности Латвии дать отпор заразе и оперативно реагировать в случае ее проникновения. Меж тем на практике государство до сих пор не сталкивалось с бедствием масштаба происходящего в китайском Ухане.

Можно ли быть на деле готовыми к пандемии, если скорости передвижения людей между странами и материками растут не по дням, а по часам. Да и сами вирусы не дремлют — видоизменяются и приспосабливаются к новым условиям выживания и завоевания. Если сравнить сегодняшние кросс-континентальные связи с теми, что были сто лет назад, когда от коварной "испанки" полегло более 50-ти миллионов человек (больше, чем в мировых войнах), то тогда мир просто стоял на месте.

Впрочем, медицина все эти годы тоже не ждала милостей от вирусов, а двигалась вперед. Эпидемиологи всегда знали, что вопрос, будет ли очередная пандемия, не стоит. Правильный вопрос звучит так: когда она будет и будем ли мы к ней готовы? Сегодня из России приходят известия о бегущих из карантина людях, из Украины — об атаках на автобус с возможными зараженными, из Италии — о резком росте числа зараженных и закрытии учреждений в северных регионах… Очень хочется понять, насколько готова Латвия.

(Главный консультант, биостатистик и эпидемиолог ВОЗ Айра Лонджини допустила, что вирусом COVID-19 могут заразиться две трети населения Земли.)

Это лишь один из возможных сценариев при наихудшем развитии событий. Нынешние меры по сдерживанию инфекции — выявление больных и лиц, находившихся с ними в контакте, изоляция и карантин позволяют отодвинуть и сгладить рост заболеваемости. Надо выиграть время, чтобы разобраться с лечением и специфической профилактикой — лекарствами и вакцинами. Важно избежать чрезмерной одномоментной нагрузки на лечебные учреждения (как это случилось в Китае).

В принципе, они схожи для любой инфекции дыхательных путей — от легкой простуды до тяжелого гриппа.

Симптомы коронавирусной инфекции COVID-19

В аэропорту "Рига" особое внимание уделяется прибывающим не из Шенгенской зоны: погранконтроль может выявить лиц с китайским паспортом или факт посещения Китая по визам. Объявления в аэропорту приглашают лиц, которые в последние 14 дней путешествовали через места устойчивого распространения вируса (Китай, несколько регионов Италии, Иран, Южная Корей и т.д. - актуальный список - здесь.), сообщить об этом на контроле. Пассажирам предлагают заполнить анкету на одном из четырех языков. Ответить, кто они, откуда, куда, когда и через какие страны за последние две недели едут и оставить свои контакты. А также сообщить, как долго они будут в Латвии и есть ли у них симптомы. В достоверности данных они расписываются.

Всем заполнившим анкеты выдаем на руки распечатанные рекомендации, что делать в случае появления симптомов — а именно, звонить 113. Анкеты сразу сортируются. Отдельно откладываем данные тех, кто не задержался в Латвии (транзитников) — эта информация может пригодиться, если в другой стране лицо появится в числе зараженных. Тогда, в сотрудничестве с другими странами, сможем отследить его путь, возможные контакты и тех, кто попадает в зону риска в пути и в транспорте. С теми, кто остается в Латвии, мы трижды связываемся по телефону: когда получаем анкету, на седьмой день и на четырнадцатый — спрашиваем про самочувствие, узнаем, есть ли симптомы, напоминаем о рекомендациях.

Для людей, которые идут через шенгенский "зеленый коридор" без паспортного контроля, есть специальное оповещение, куда обращаться в случае появления симптомов. Есть такая возможность и в аэропорту — в медпункте на первом этаже персонал обучен реагировать в случае выявления симптомов заболевания. Они вызовут специально оснащенную "неотложную помощь", которая со всеми мерами предосторожности отвезет в больницу, где в кратчайшие сроки (до 6 часов) будет проведено лабораторное исследование на новый коронавирус и другие возбудители.

У всех авиакомпаний есть специальные инструкции, как поступать, если больной с подозрением на COVID-19 инфекцию выявится во время полета. Если же кто-то из пассажиров, посещавших Китай и другие регионы устойчивого распространения нового вируса (актуальный список - здесь), заболеет позже, он должен запомнить, что ни в коем случае нельзя идти к семейному врачу или в больницу — надо сообщить по телефону 113. Об этом пассажиры в аэропорту также предупреждаются.

(Подробнее о готовности аэропорта и порта - ЗДЕСЬ.)

Повод для подозрения на коронавирус — это симптомы инфекции дыхательных путей плюс посещение территории, на которой укоренился новый коронавирус и отмечается его устойчивая циркуляция среди населения (изначально им считался Китай, но ситуация развивается) или контакты с лицами, у которых установлено наличие инфекции COVID-19.

Такой человек госпитализируется в изолятор больницы, где у него берут мазки из носоглотки и ротоглотки (другие материалы — по показаниям). Образцы проверяют в Национальной референтной лаборатории лабораторной службы Рижской Восточной клинической университетской больницы (лаборатория Латвийского центра инфектологии — ул. Линэзера, 3). Конечно, это бесплатно, даже если коронавирус в итоге не выявят, ведь это мероприятие государственной важности. Далее — в зависимости от клинического состояния.

В Латвии уже было более 10 таких проверок, но до сих пор подозрения на инфекцию COVID-19 не подтвердились ни у одного человека — у всех пациентов обнаружили другие возбудители, например, вирус гриппа. Некоторые после этого продолжили лечение в больнице, но в большинстве случаев — амбулаторно.

В данном случае используется молекулярная диагностика — метод полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР), который определяет специфическую для нового коронавируса РНК. Это высокоточная методика, которая используется во всем мире. Она требует определенного времени — до шести часов с момента получения образца. Но это сравнительно быстро. Та же кишечная палочка (Escherichia coli), о которой мы беседовали с Delfi раньше в связи со вспышкой в Сигулде, зачастую требует неделю и больше, чтобы ее подтвердить.

Пока возможна только симптоматическая и поддерживающая терапия — жаропонижающие препараты, комплексная терапия ринита, фарингита и бронхита, снижение интоксикации (введение специальных растворов), терапия неотложных состояний, например, кислородные маски и искусственная вентиляция легких и пр. Специфических (этиотропных) медикаментов для лечения коронавирусной инфекции на данный момент нет.

Профессионалов у нас сколько есть, столько есть. Они обучены работать в таких условиях, а их главная задача — не только помочь пациенту, но и не допустить внутрибольничного распространения инфекции (заражения персонала и больных), а также выноса за пределы больницы. То есть им надо соблюдать достаточно простые меры предосторожности: изоляция больных, работа в респираторе, защитных очках, перчатках и халате с длинными рукавами.

Средства индивидуальной защиты (СИЗ) после посещения палаты собираются в мешок и уничтожаются, как опасные отходы. Руки моются и дезинфицируются. Строго соблюдается режим дезинфекции. Персонал ведет самонаблюдение за состоянием здоровья. Лица, контактировавшие с заболевшим без использования СИЗ, изолируются — за ними проводится 14-дневное медицинское наблюдение.

Есть очень мало стран в мире, где за уклонение от проверки или карантина следует уголовная ответственность. Обычно все основано на добровольных началах. Могут приниматься более строгие меры в рамках чрезвычайной ситуации.

В Латвии вторая часть 19-й статьи Закона об эпидемиологической безопасности говорит о том, что медицинское наблюдение контактных лиц, в случае отсутствия симптомов происходит на добровольных началах. Человеку могут предложить изоляцию в больнице или по месту жительства (в странах ЕС, Европейской экономической зоны и Великобритании чаще выбирают второе). Семейные врачи в таких случаях оформляют лист нетрудоспособности. Медработник ежедневно связывается по телефону с лицом, находящемся под медицинским наблюдением.

Если есть подозрение на заболевание (симптомы), то действует другой норматив, который допускает применение механизма принудительной изоляции, диагностики и лечения. Ведь речь идет об общественно опасной инфекции, по которой объявлена чрезвычайная ситуация в мире. На практике в Латвии такой механизм применяется в исключительных случаях — в отношении сбегающих из больниц недобросовестных пациентов с открытой формой туберкулеза.

К организации процесса принудительной изоляции подключаются Инспекция здоровья и, если необходимо, полиция. В случае с вирусами Эбола и SARS готовность применить такой механизм у нас всегда имелась, но случаев завоза этих инфекций в Латвию не было.

Пандемия — это эпидемия, которой охвачены большие географические территории и континенты. Десять лет назад мы уже пережили пандемию вируса гриппа А H1N1 (так называемого "свиного" гриппа), который происходит от вирусов гриппа животных и не имеет отношения к вирусам H1N1 сезонного гриппа, циркулирующего среди людей с 1977 года (антитела к сезонному вирусу H1N1 не защищают от пандемического вируса H1N1).

Летом 2009 года, когда первая волна пандемического гриппа охватила Северную Америку, стало ясно, что заболевание не такое тяжелое, как свидетельствовали первоначальные данные. В конечном счете динамика смертности не превышала обычные показатели сезонного гриппа. Осенью болезнь охватила все континенты, но справились. Вирус циркулирует и по сей день, но он давно включен в состав сезонной вакцины. Пандемия оказалась не такой роковой, как ожидалось поначалу. Но в начале пандемии никто этого не мог знать.

Так и с новым коронавирусом: любые прогнозы преждевременны — лучшие эксперты на это не решаются. Для достоверных прогнозов необходима информация, а ее пока не хватает. Известно лишь одно, что инфекция COVID-19 протекает намного легче, чем ее сестры — SARS и MERS, но распространяется гораздо быстрее. В любом случае эпидемиологическую ситуацию с COVID-19 в настоящий момент нельзя назвать пандемией.

В первую очередь работает капельный механизм передачи через близкие контакты — если зараженный находится ближе одного-двух метров. На такое расстояние распространяются капельки слюны и секрета дыхательных путей человека при обычном разговоре, кашле. Поэтому рекомендуют соблюдать дистанцию.

Возможно, контактное инфицирование через свежезагрязненные больными предметы и рукопожатие. Поэтому рекомендуют тщательно мыть руки — минимум 40 секунд с мылом! Ни в коем случае не прикасаться немытыми руками к лицу! Если человек чихает или кашляет, он должен прикрывать рот и нос одноразовой салфеткой, потом ее выбрасывать и мыть руки. Если салфетки нет, кашлять или чихать в локоть. Это стандартное правило так называемого респираторного этикета.

Нет четких данных по аэрогенному (воздушному) заражению — это когда вирус долго, до двух часов, находится в воздухе и перемещается по помещениям. Классический пример — корь: зараженный человек может покинуть комнату, а вновь вошедший заразится. Но большинство специалистов считает, что воздушный путь для COVID-19 не характерен. Он возможен лишь в помещениях, где проводятся определенные процедуры больным — интубация, исследование бронхов и прочие.

(Британские ученые объявили, что составили модель распространения COVID-19 — пик приходится на конец февраля.)

Это одна из гипотез. Есть разные виды моделирования, результаты которых зависят от методики и введенных в программу данных. Гадание на кофейной гуще тут неуместно. Европейский Центр контроля и профилактики болезней считает, что возможны разные сценарии развития событий. Время покажет, перейдет ли эпидемиологическая ситуация в пандемию, или инфекция постепенно исчезнет.

Рекомендация пока одна: продолжать и усиливать все профилактические мероприятия, выявлять каждый случай, изолировать, работать с контактными лицами. Надо создавать барьеры для инфекции и выиграть время, пока ученые не разработают новую вакцину и лекарства со специфическим действием именно против нового коронавируса.

Ситуация уже не та, что во время "испанки" сто лет назад — работа не ведется с белого листа. Принципиально нового озарения не произойдет. Ученые знают все главные принципы разработки вакцин. Структура и геном вируса полностью известны — китайские коллеги поделились со всем миром. Известны механизмы прикрепления вируса к клетке и проникновения в нее, структуры вируса, отвечающие за это. На основе этой информации ведется разработка лекарств и антигенов для вакцины. Это дело техники, испытаний, подбора количества антигена и адъювантов — веществ, которые используют для усиления иммунного ответа, ведь зачастую антигены в "голом виде" не очень хорошо вызывают иммунитет — их надо соединять дополнительными веществами.

Для создания прототипа вакцины нужно 3-4 месяца — отсчет уже начался. Потом надо провести испытания на животных, чтобы определить безопасность (в ударных дозах она не должна вызывать у чувствительных лабораторных животных побочных реакций) и воздействие на иммунную систему. После животных идет трехфазная проверка на добровольцах-людях: от маленькой группы к более крупной.

В таких экстремальных ситуациях сроки регистрации вакцины слегка поджимаются. Та же вакцина против вируса Эболы, которая оказалась очень эффективной, разрабатывалась и испытывалась около двух лет. Так что объявленная ВОЗ цифра в полтора года — очень сжатые сроки для создания и проверки новой вакцины, но это возможно.

Не исключено, что существующие лекарства в определенной комбинации могут дать эффект, но наша современная медицина основана на доказательном принципе. Если двум-трем пациентам дали смесь, от которой они выздоровели, то трудно сказать, поправились они сами по себе или благодаря лекарствам. Нужна доказательная база — двойное слепое исследование, в котором действие лекарства сравнивается по эффекту с плацебо. Медицина на единичных случаях не работает. Пока ВОЗ не назвала конкретных схем лечения существующими препаратами.

На сегодня известны более 40 видов коронавируса, в основном у животных. Но зоонозными — преодолевшими межвидовой барьер и нашедшими благодатную почву в человеке — стало лишь семь. Четырьмя видами, характерными для холодного времени года, переболели очень многие люди — эти вирусы хорошо изучены, заболевания протекают от легкой простуды (часто) до гриппоподобной инфекции (редко), в редких случаях вызывают пневмонию или другие осложнения. Но обычные коронавирусные инфекции не вызывают больших проблем с точки зрения общественного здравоохранения, по сравнению, скажем, с вирусом гриппа. Поэтому вакцина или лекарства против этих видов коронавируса не создавалась.

Другая история с тремя последними коронавирусами. В 2002-2003 годах мир пережил эпидемию "атипичной пневмонии" SARS, а в 2012 году из животного мира (от верблюдов) к человеку стал "перебираться" коронавирус, вызывающий MERS. Новый коронавирус, вызывающий COVID-19 — cедьмой по счету коронавирус человека. Он с успехом одолел межвидовой барьер (с большой вероятностью перешел от летучих мышей через какое-то животное), вызывает заболевание у человека и передается от человека к человеку.

Пока делать окончательные выводы рано. Мы не знаем точно, сколько человек инфицировано. Математическое моделирование позволяет предположить, что доступные на сегодня данные по выявленным и лабораторно подтвержденным случаям — это лишь 10 процентов от числа всех инфицированных, надводная часть огромного айсберга. Это те, кто заболели достаточно тяжело, обратились за медицинской помощью и были обследованы на новый коронавирус.

При огромном количестве инфицированных и заболевших в Ухане, как мы видим, провести обследования всех больных оказалось проблематично — система здравоохранения не безразмерная. Спешно строятся новые больницы, привлекаются медработники — в том числе, на место тех, кто сам заразился. Не хватает лабораторных тестов. Поэтому на какое-то время опытным врачам доверили постановку диагноза (с большой долей вероятности) на основании компьютерной томографии легких, что сразу повлекло скачок статистики. Но теперь вновь вернулись к обязательному лабораторному подтверждению.

Сколько на самом деле людей с легкими и бессимптомными формами являются носителями вируса, нам еще предстоит узнать, но, судя по всему, их много. Как бы там ни было, реальный показатель летальности с учетом гораздо большего числа инфицированных, разумеется, гораздо ниже того, что можно сосчитать, ставя в знаменатель количество лабораторно подтвержденных случаев.

По сезонному гриппу достаточно легко сосчитать этот процент — им в любой стране мира заболевает примерно каждый десятый. Если даже скорректировать число официально подтвержденных смертей (не во всех случаях проводится лабораторное подтверждение), то можно убедиться, что летальность гораздо ниже одного процента… По коронавирусу пока можно утверждать, что заболевание гораздо легче, чем SARS, от которого умер каждый десятый из выявленных случаев заболевания. А от короновируса MERS (вирус ближневосточного респираторного синдрома, полученный от верблюдов), хоть у него и слабая трансмиссия от человека к человеку, но уровень смертности достиг 35% от выявленных случаев заболевания.

Увы, на сегодня, даже если диагноз поставлен на ранней стадии, убить или ослабить вирус лекарствами мы не можем, как в случае гриппа и ВИЧ-инфекции. Мы не знаем, как поведет себя инфекция у каждого конкретного пациента. В подавляющем большинстве случаев форма заболевания легкая, но, как и при многих инфекционных заболеваниях, в том числе гриппе, люди с ослабленным иммунитетом, страдающие хроническими болезнями и пожилые, попадают в группу риска. У них инфекция COVID-19 гораздо чаще протекает тяжело — примерно через неделю может развиться вирусная пневмония с дыхательной недостаточностью. Заболевание может осложниться также сепсисом и септическим (инфекционно-токсическим) шоком, с повреждением ряда внутренних органов.

На сегодня число зарегистрированных зараженных вне Китая совсем невелико — не превышает двух процентов от всех известных случаев, тогда как процент летальности в других странах намного ниже, чем в Китае, особенно в эпицентре эпидемии — Ухане. Многое зависит от доступности комплексной медицинской помощи заболевшим.

Спорное утверждение. В исследовании, опубликованном в медицинском журнале Journal of the American Medical Association, говорится, что заболевание коснулось в основном людей в возрасте 40-59 лет. Случаев заболевания среди детей зафиксировано мало. Но что это значит? Например, среди госпитализированных с сезонным гриппом в Латвии детей тоже мало, но данные эпидемиологического надзора свидетельствуют, что дети заражаются гораздо чаще взрослых, просто переносят болезнь легче и реже лечатся в больнице. По коронавирусу нет точных данных, насколько часты легких формы у детей.

Типичный путь распространения коронавирусов — капельный (при близком контакте до двух метров), а также при прямом контакте с заболевшим или свежезагрязненными предметами. Коронавирусы в целом характеризуются плохой выживаемостью в окружающей среде и на поверхностях. Риск распространения коронавирусов через письма, посылки или упаковки, которые провели в пути несколько дней, практически сводится к нулю.

На сегодня нет доказательств передачи коронавирусов с почтовыми отправлениями или импортируемыми товарами. Всемирная Организация здравоохранения (ВОЗ), Европейский Центр профилактики и контроля болезней и компетентные учреждения стран не рекомендуют вводить ограничения или другие меры в отношении корреспонденции, бандеролей, посылок и товаров из Китая. Если кто-то сомневается и беспокоится по этому поводу, то может не вскрывать посылку день-другой. В любом случае после посещения почты, как и любого другого общественного места, рекомендуется мыть руки.

В единичных случаях проще, безопаснее и экономически целесообразнее организовать изоляцию на месте — для перелета в Ригу нужен отдельный рейс, спецоснащение, экипировка экипажа и т. д. Обычно технические вопросы решаются оптимальным образом для лица, находящегося в карантине и для стран.

Конечно, в Латвии есть место, где можно изолировать людей, находившихся в контакте с заболевшим — это стационар Латвийского центра инфектологии Рижской Восточной клинической университетской больницы. Изоляция первых больных с подтвержденной инфекцией COVID-19 также четко предусмотрена: взрослых в Рижской Восточной клинической университетской больнице, а детей — в Детской клинической университетской больнице. В этих стационарах определены отделения, для больных COVID-19, а также дополнительные отделения, которые могут быть перепрофилированы по необходимости.

(О готовности Рижской восточной больницы - ЗДЕСЬ.)

Есть Государственный план медицины катастроф. На фазе сдерживания эпидемии наша главная задача — выявлять и изолировать любой очаг инфекции, который не исключен в связи с активным перемещением людей и распространением инфекции в других странах.

Совместно со Службой неотложной медицинской помощи, мы проводим работу по увеличению готовности с пограничными и транспортными службами — аэропортом, портом, автовокзалом, чтобы они информировали приезжающих и как реагировать на возможные случаи заболевания. Тут действует единая система международных правил, когда возможного зараженного изолируют и сообщают на землю, где готовятся принять больного и провести работу с остальными пассажирами…

Мы методически поддерживаем лечебные учреждения — распространяем рекомендации для стационаров и амбулаторных учреждений, организовали семинар для специалистов больниц, отвечающих за инфекционный контроль. Координируем работу по каждому случаю с подозрением на инфекцию COVID-19. Как уже было упомянуто, ни один случай не подтвердился.

Постоянно сотрудничаем с Европейским Центром профилактики и контроля заболеваний и другими компетентными учреждениями стран Евросоюза. Важно, чтобы решения и рекомендации принимались с учетом потребностей и мнений всех стран.

Свежая информация по рекомендациям ЦПКЗ (в том числе — на русском языке) в связи со вспышкой коронавирусной инфекции COVID-19 — ЗДЕСЬ.

А вот что отвечает на популярные вопросы коронавирусной инфекции COVID-19 Всемирная организация здравоохранения - ЗДЕСЬ.