Детский "Гайльэзерс" закроют. Чего ждать детям и родителям?  (107)

Детская больница в Торнякалнсе в следующем году отметит 120-летие. Она была основана 2 октября 1899 года на 200 000 золотых рублей, завещанных городу состоятельным промышленником и торговцем Джеймсом Армистедом, дядей знаменитого мэра Риги. Имя благотворителя увековечено на табличке административного корпуса.

Больница в Гайльэзерсе появилась почти веком позже — в 1981 году. Она должна была стать оплотом современной детской медицины. Увы, именно ей не повезло попасть под хирургический нож времени.

Сегодня в больнице Торнякалнса осталось всего 300 мест, примерно столько же — врачей, которые в год обслуживают более 20 000 стационарных пациентов и дают около 270 000 амбулаторных консультаций. Всего в 2017 году в больнице работало 1959 человек, а ее общий бюджет превышал 36 миллионов евро.

Два года Аболс читает лекции по "управлению здоровьем" в университете Страдиня. В свое время сам с отличием закончил Латвийскую медицинскую академию по специальности хирургия, получил степень магистра по руководству предпринимательством в Рижской международной высшей школе администрации экономики и бизнеса, а также степень магистра управления общественным здоровьем в Ливерпульском университете.

С 2018 года оклад председателя правления Детской больницы увеличилcя с 4638 до 5335 евро в месяц. Это больше, чем министерская зарплата его предшественницы (чуть больше 4000 евро), которая и ратовала за повышение зарплат медикам и руководителям больниц, чтобы удержать в госсекторе лучших. План нововведений, оглашенный Валтом Аболсом, впечатляет. Оправдает ли он возложенные надежды — покажут результаты.

- Начну с места в карьер: почему закрывают детский "Гайльэзерс"?

- Уже с 2004 года юридически "Гайльэзерс" и "Торнякалнс" — это две части одной республиканской Детской клинической университетской больницы. Почему принято решение в Торнякалнсе? Главная причина: дети, которые попадали в Гайльэзерс, были обделены качеством. Возможностей для обследований в Торнякалнсе на порядки больше — тут специалисты и аппаратура. Из Гайльэзерса до трех раз в день приходилось организовывать транспорт для детей за реку, чтобы они проходили все серьезные обследования.

Давайте смотреть фактам в лицо. Детский "Гайльэзерс" был открыт в 1981 году. В то время в Торнякалнсе было 1200 коек, а в Гайльэзерсе организовали еще 406. И вот почему: в то время в Латвии рождалось около 40 тысяч детей в год. И детская смертность в больнице была очень высокой — 20%. Поступило партийное указание: сократить число летальных исходов. Поскольку одной из главных причин смертности была нозокомиальная (больничная) инфекция, одним из решений стало строительство новых современных корпусов в Гайльэзерсе.

Сегодня в Латвии на свет появляется вдвое меньше детей — около 18 000 в год. Кардинально поменялась и вся медицина. Если в 80-х годах действовало распоряжение, что "дети до трех лет с минимальными жалобами на здоровье должны быть госпитализированы в обязательном порядке", то сегодня медицинское обслуживание максимально переведено в условия амбулаторий и дневных стационаров. Сегодня среднее время нахождения ребенка в больнице — пять дней (даже в 1995 году оно было 13,6 дня).

В итоге в Торнякалнсе — всего 300 больничных коек. А детская смертность сократилась до 0,19%. Причем, в статистику включены и дети, родившиеся сильно раньше срока — весом от 0,5 кг — у которых раньше не было шансов на выживание.

Итого: нет никаких рациональных причин сохранять большое число коек. И тут меня спрашивают, а нельзя ли поделить все поровну: оставить 150 коек на одном берегу, 150 — на другом, в Гайльэзерсе.

- Увы. Мы — небольшая страна, специалистов в Латвии ровно столько, сколько есть. В некоторых районах их не хватает даже на одну больницу. То же — с аппаратурой: даже та, что есть в Торнякалнсе, иногда не полностью загружена, а покупать двойное количество — вообще, нерационально. Мы просчитывали возможность отремонтировать и содержать Гайльэзерс — получалось, что инвестиций потребуется втрое больше, чем для того, чтобы перенести все в Торнякалнс. В нынешнем варианте получается экономия средств около полумиллиона евро в год (после 2021 года) — их можно пустить на решение насущных вопросов. В частности, на закупку новой аппаратуры, на что сегодня денег не хватает.

В Гайльэзерсе — 20 000 кв. м площадей, из которых используется меньше семи тысяч. К тому же больница стоит на частной земле — приходится платить хозяевам за ее аренду, вместе с налогом на недвижимость на это тратится 19 992 евро. Пациентам надо платить за частную стоянку, а у парковочных мест в Торнякалнсе — больничная регуляция: если пациент приехал в стационар по медицинской необходимости, то он не платит…

- Как технически будет проходить закрытие "Гайльэзерса"?

- До июля там оставались часть неонатологии, педиатрии и инфекционного отделения, теперь все они в Торнякалнсе. Сегодня в Гайльэзерсе остались лишь отделения реабилитации, психиатрии и пункт неотложной помощи. Впрочем, уже несколько лет "скорая" туда детей не возит.

Сегодня в пункт Гайльэзерса детей доставляют родители, когда их семейный врач на месте недоступен, но все серьезное — только в Торнякалнс. Для удобства родителей этот пункт останется функционировать в Гайльэзерсе, пока оттуда не съедут все остальные отделения, а после этого его судьба будет зависеть от того, что станет со зданием Гайльэзерса после нас.

В 2020-2021 году все больничные отделения должны оказаться в одном месте. Для этого в Торнякалнсе реконструируют одно здание под реабилитацию, а для психиатрии построят абсолютно новое, по всем современным требованиям, интегрировав туда стационарную и амбулаторную психиатрию, а также всех функциональных специалистов — песочную терапию, танцевальная и т. д. Сейчас мы в стадии проектирования, консультируемся с финскими экспертами. Руководитель клиники молодой и талантливый детский психиатр Никита Безбородов провел месяц в специальной обучающей программе в Финляндии.

Все отделения смогут взаимодействовать. Это поможет организовать раннюю психологическую и реабилитационную помощь всем пациентам, что важно…

- Ничего об этом не слышал. Если бы спрашивали моего мнения, то эти помещения рационально было бы использовать для усиления функций находящейся неподалеку от взрослой Восточной больницы. Например, оборудовать все под долгосрочный уход за пожилыми людьми, которые подолгу находятся в больнице с хроническими заболеваниями. Это ведь реальная проблема!

Люди в годах попадают в Университетскую клинику, где им предоставляют услуги высокого уровня, а потом настает момент, когда нужна минимальная медпомощь и уход — в Риге очень мало возможностей, куда направить таких людей. А ведь их будет все больше — продолжительность жизни растет, люди доживают до хронических болезней, когда требуется постоянная медицинская помощь. Но не мне это решать.

- Глава Латвийского общества врачей Петерис Апинис в решении объединения детской больницы усмотрел опасность в том, что неотложная помощь детям правобережья может запоздать, если, к примеру, на мосту образуются транспортные пробки…

- Как я уже говорил, последние годы за серьезной помощью "скорые" везут только в Торнякалнс. И я ничего не слышал о реальных случаях, когда непоправимый вред здоровью ребенка нанесли из-за транспортной пробки на мосту. Не забывайте, что в Торнякалнс за высококвалифицированной помощью везут детей со всей страны.

И все же согласен, что какая-то неотложная медпомощь детям той половины Риги нужна. Мое мнение, не слишком сложную детскую неотложную помощь на правом берегу Даугавы все же сохранить нужно. Вопрос в том, где ее организуют? Оставят на прежнем месте или скооперируются со взрослой Восточной больницей, или еще какой-то вариант? Решение будет. Но повода для волнений родителей я не вижу.

- Когда 20 лет назад я попала сюда с младенцем, ночью по полу ветхого здания неонатологии больницы в Торнякалнсе бегали мыши. Что с уровнем обслуживания пациентов сейчас?

- На сегодня все здания, где есть маленькие пациенты, отремонтированы по всем современным требованиям. Сами посмотрите! (Посмотрела - все красиво. - Прим. Авт.) Может, кроме корпуса администрации. Единственное замечание, система кондиционирования воздуха в корпусах, которые ремонтировались лет 10 назад, этим летом не выдержала испытания жарой. Сейчас калькулируем, во сколько обойдется модернизация вентиляции.

Я бы сказал, что наша больница — пионер безопасности пациента, на шаг впереди любой больницы Латвии. Мы стараемся найти системное решение во избежание даже единичных несчастных случаев. А ошибаются все — почитайте американскую прессу, где пишут про триллионы долларов на компенсацию медицинских ошибок. Важно все недочеты вовремя выявить, признать и найти решение, чтобы они не повторялась.

Например, пациенту дали не то лекарство. Сразу анализируется, как такое могло случиться. Допустим, оказывается, что медсестра через 8-10 часов работы устала и перепутала два лекарства с похожими названиями. Мы не можем ограничиться тем, что накажем виновную и погрозим: впредь будь бодрой и не теряй бдительность! Принимаем решение маркировать флаконы с похожими названиями: один — красным кружком, другой — голубым.

Или как предупредить вероятность того, что перепутаются похожие внешне дозы 1000 мг и 10000 мг? Или как не допустить того, чтобы перепутались пациенты (в мире это очень распространенная ошибка, хоть о ней и не любят говорить)? Создается ряд условий — от браслета на руку и вопроса "как тебя зовут"… Простые вещи, которые должны работать на автомате.

Мы требуем, чтобы работники признавали ошибки и даже сообщали нам о случаях, когда они "почти ошиблись". Потому что, если один "почти", то другой может ошибиться реально. У родителей тоже есть возможность сообщать обо всех сомнительных и негативных ситуациях через интернет-сайт. Простейший пример: ребенок выпал из кровати. Значит, надо разобраться, почему такое стало возможным и как предотвратить подобное в дальнейшем.

Еще одно наше генеральное направление — переводить всю возможную помощь за рамки стационара: в амбулаторию, дневной стационар или даже на дом. Мы активно развиваем "домашние программы" для пациентов, которые еще недавно могли жить только в больнице. Например, для пациентов на парентеральном питании через вену (в обход желудочно-кишечного тракта) специалисты производят питательные мешки здесь — их доставляют детям на дом. То же с искусственной вентиляцией легких. Увы, зачастую это дети, которые уже не выздоравливают, но им очень важно находиться дома, с семьей, а не жить в больнице.

Будем активно внедрять услуги в удаленном доступе. Отнюдь не всегда пациенту нужен физический контакт с врачом, зачастую достаточно консультации в видеорежиме (по скайпу, например). Например, общение с психиатром — это разговор, для которого необязательно требуется поездка в больницу. За рубежом чуть не половина таких консультаций идет по скайпу. То же — второй визит к врачу, когда сообщают результаты анализов и обследований и назначают лечение. Мои амбиции: в течение следующего года разработать такую систему и потихоньку расширять.

Другое направление связано с тем, что Латвия не может себе позволить всех специалистов, особенно по более редким заболеваниям. Мы договариваемся с отдельными медиками из Италии, Германии, Финляндии, США, которые приезжают сюда на сложные операции — помогают и обучают местных специалистов. Например, Эстония уже давно так с Финляндией сотрудничает.

Если приезд специалиста организовать не получается, а врачебный консилиум решает, что ребенку необходимо такое-то лечение, мы отправляем его за границу за счет государства. Таких случаев у нас сорок в год. Поскольку государство не оплачивает сопровождающее лицо для ребенка, деньги на это собирает Фонд детской больницы.

- Есть сферы, в которых латвийская детская медицина преуспела на международном уровне? К нам едут лечиться? Зовут наших специалистов?

- Конечно. Начнем в того, что только в прошлом году у нас лечились дети из 90 стран, особенно много из России и Беларуси. Мы делаем уникальные хирургические операции для лечения рефракторной эпилепсии, в которой судороги не удается купировать даже с помощью трех и больше медикаментов. За операцией по устранению сколиоза к нам едут из России. В прошлом году мы открыли Центр координации лечения редких заболеваний, ведь в большинстве случаев они диагностируются в детском возрасте.

Мы стали членами двух международных сетей — по редким глазным болезням и онкологии — что дает возможность консультаций с международными специалистами по таким болезням. Трудно подобрать лечение пациенту, если он, к примеру, один на всю Латвию, и врач таких прежде не видел, в то время как где-то в большой стране, скажем, во Франции, таких детей несколько и есть опыт лечения. Эту инициативу поддерживает Еврокомиссия.

Наши специалисты признаны и на европейском уровне. К примеру, мы на первом месте в Европе по диагностике с пониженным радиационным фоном. Скажем, компьютерная томография в детском возрасте — это процедура с некоторым риском. И риск тем меньше, чем ниже доза радиации, но от дозы зависит качество изображения. Нашим специалистом удалось "вычислить" метод оптимального баланса, чему они обучают коллег из России, Грузии и других стран.

У нас проводятся около 50 открытых операций на сердце — больше стране не требуется, но хирургам нужна постоянная практика, поэтому наши медики едут за опытом и повышением квалификации в другие страны.

- У меня ощущение, что не всегда эти публикации скоординированы, а все местные возможности испробованы. Даже солидные благотворительные фонды этим грешат. Ряд инициатив исходит от самих родителей, даже если врачи считают такую медпомощь нерациональной. И я никак не могу упрекать родителей в том, что они считают это единственным выходом. Также деньги собирают на то, в чем есть нужда, но государство не оплачивает — особенное лекарство, специфический ортоз или метод реабилитации.

- Зачастую деньги собирают не на единичные и редкие случаи, а на лечение распространенного недуга. Например на реабилитацию детей с детским церебральным параличом (ДЦП). Почему государство не обеспечивает им бесплатную реабилитацию? Ведь стране выгодно, чтобы люди сами передвигались и себя обслуживали.

- На самом деле, государство оплачивает отдельные услуги и для больных ДЦП. Проблема в том, что все это не скоординировано, и родители вынуждены сами искать возможность для разных этапов реабилитации. Надеюсь, что комплексная программа мультидисциплинарной помощи заработает в новом реабилитационном центре.

- Звучит красиво, но пока везде и на все очереди. Да такие, что пока достоишь, проблема усугубляется и возможности ее решения становятся в разы дороже. Скажем, я со своим ребенком стояла на оплаченный государством массаж почти три года. Если за это время не пойти на несколько сеансов платного массажиста, тонусы в ногах усугубятся и простым массажем не отделаешься. Но не у всех родителей есть деньги на детских массажистов.

- Тут есть два ответа. Первое: зачастую родители так долго стоят в очереди, потому что хотят массаж во внерабочее вечернее время. Очереди на тот же массаж посредине дня могут быть гораздо меньше. Второе: в детских медучреждениях надо сделать, как во взрослой университетской больнице — выстроить систему приоритетов. Тем, у кого последствия могут быть необратимы, должны попасть к специалисту быстрее.

Поверьте, что у нас совсем не такая уж печальная ситуация с очередями! Ни в одном государстве нет такого, чтобы пришел к врачу и тебя сразу приняли. Вот, к примеру, Стратегический план ирландской больничной сети: они стремятся к тому, чтобы госпитализации не надо было ждать больше 8 месяцев, чтобы ни один амбулаторный прием не надо было ждать дольше 52 недель (года!), в педиатрии и эндоскопии — не дольше 20 недель, а в неотложной помощи — 6 часов. У нас — уже лучше.

Еще момент. Страна у нас небольшая, информация расходится быстро. Родитель хочет отвести ребенка не просто к специалисту, а к конкретному специалисту. В итоге у одних врачей — очередь на месяцы, а у других — неделю-две.

Ну и хорошая информация, которую не всегда знают пациенты: в тех случаях, когда, по мнению семейного врача, специалист нужен неотложно, он может оформить специальный запрос, изложить причины срочности (плохие анализы, обоснованные подозрения и т.д.), и тогда пациент должен попасть на прием в течение 10 дней.

- Если все, у кого болит ухо, отправятся напрямую к лору, тогда лор не успеет принять всех, у кого реально серьезная проблема. Фильтр — педиатр, который должен отличить пациента, которому нужно срочно именно к лору. Элементарно посветить фонариком в ухо. Увы, наши семейные врачи нередко ограничивают свою работу выписыванием справок и направлений. Это вопрос к институту семейных врачей.

То же — с очередью к глазному врачу. У нас чуть ли не единственная страна в ЕС, где профилактические проверки зрения в 3 и 6 лет проводит глазной врач. Везде этим занимается семейный врач (в Эстонии, например) или оптометрист. Врач должен фокусироваться на более серьезных случаях. И тогда очереди к нему были бы гораздо меньше. Или, скажем, такой факт: 80% заключений наших кардиологов — "без патологий". В Финляндии таких "диагнозов" менее 30%. Значит, наши семейные врачи слишком широко используют возможность выписывать направления.

- Один из самых больных вопросов — квоты на посещение специалистов и операции. Недавно на портале sudzibas.lv писали про ребенка, которого "с дыркой в животе" хирург отправил домой ждать, пока не появится квота или осложнение, чтобы прооперировать в "неотложном режиме". Звучит, как нереальный кошмар!

- Ни один ребенок, нуждающийся в срочной операции, не ждет ее — все необходимое мы делаем сразу. О квотах в таких случаях речи не идет. Если говорить о конкретном случае, то в ответ на публикацию портала sudzibas.lv мы предлагали официально оформить жалобу, чтобы внимательно рассмотреть конкретную ситуацию, но так и не получили никаких заявлений. Если судить по тому, что там было написано, то можно понять, что у ребенка была диагностирована грыжа, и хирург назначил плановую операцию. Значит, не было медицинских показаний для срочности.

Неотложные или срочные операции на грыже производятся лишь в случае, если она невправимая (содержимое грыжи застряло), что может вызвать проблемы кровообращения тканей с последующей деструкцией. Во всех остальных случаях операция на грыже предусматривает плановое лечение. Это позволяет и детям, и семье подготовиться к операции, а лечебному заведению планировать и обеспечить все необходимые ресурсы для успешной операции. Стоит добавить, что риск застревания грыжи невысок, и подобная практика признана во всем мире.

- Так оно и есть. Ведь чтобы начать работать по этой специальности надо учиться 12 лет. Сперва 6 лет в вузе, потом четыре года резидентуры во взрослой психиатрии, а затем еще два — в детской. Увы, на стадии взрослой резидентуры мы зачастую теряли будущих специалистов, ведь после нее психиатры могли зарабатывать неплохие деньги частной практикой в большом платном "взрослом сегменте".

Детский психиатр — это оплачиваемая государством услуга, на ней много не заработаешь. Мотивация низкая. Сейчас мы договорились, что после вуза будущие детские психиатры будут проходить резидентуру сразу по своей специализации — четыре года в детской психиатрии. Ну и с оплатой будем решать.

- Сколько врачей и медсестер не хватает вашей больнице? Как часто они уезжают на более высокооплачиваемую работу за границу?

- На сегодня не хватает около 50-70 медсестер. Особенный дефицит — среди сестер, ассистирующих анестезиологам и хирургам. Мы счастливы, что в этом году случился долгожданный скачок зарплат. С этого года средняя брутто-зарплата врачей — 1904 евро, а медсестер — 1052 евро, а медсестрам, которые работают у нас по крайней мере на 0,75 ставки минимум 9 месяцев в году, выплачивается 13-я зарплата.

Все это очень важно для тех, кто уже работает в системе. Для привлечения молодых людей в медицинские колледжи надо, чтобы на одном скачке вверх государство не остановилось. Желающим стать медсестрам надо показать, что их перспектива на будущее — выше средней зарплаты. С нехваткой врачей хуже всего дела обстоят в детской психиатрии, неонатологии и кардиологии… В педиатрии появляется молодежь, и ее будет больше, опять же, если будет перспектива роста зарплат. Отъезды за границу наших работников — это скорее единичные случаи.

Мы думаем о разных способах привлечь персонал. Удалось достучаться до Рижской думы насчет транспортной компенсации для медсестер и помощников медсестер — они будут такими же, как для работников медучреждений самоуправления.

- Недавно был поднят вопрос, что семейные врачи далеко не всегда справляются с обязанностями лечить детей. Собирались наладить сеть педиатрии. Что у вас по этой части?

- Родители с заболевшими детьми очень часто стараются их привезти прямиком к нашим педиатрам, а не к своему семейному врачу. Это не те клиенты, которые должны попасть в "неотложку", но раз потребность есть — мы будем ее оптимизировать — развивать такой Центр для амбулаторной помощи в острых случаях.