Пока Латвия боролась с Covid-19, врачи пытались не допустить, чтобы болезни "без короны" обострились и вышли из-под контроля. Сразу после смягчения ограничений выросли очереди на медицинские услуги, особенно на оплачиваемые государством. Зато пропускная способность поликлиник из-за введения мер безопасности снизилась в разы. Портал Delfi запускает серию "Медицина без короны": о том, как латвийские врачи прожили весну 2020 года, к чему они теперь готовы и не готовы, а также — что теперь ждет пациентов.

Во время чрезвычайной ситуации в Латвии все материалы DELFI о Covid-19 можно читать бесплатно.
Продолжение статьи находится под рекламой
Реклама

Система здравоохранения Латвии и без пандемии испытывала серьезный кризис — многолетняя нехватка денег вылилась в утечку врачей и медсестер. Оставшиеся вынуждены были работать в нескольких местах, в том числе чередуя больничные дежурства с амбулаторными приемами и услугами.

В первые месяцы чрезвычайной ситуации Минздрав все силы бросил на борьбу с распространением Covid-19. Удача была на стороне Латвии. В отличие от многих стран, здесь не умер ни один медик, хотя зараженных было немало. В первые месяцы амбулаторная медицина — консультации врачей, диагностика, обследования, плановые манипуляции и операции — была остановлена до лучших времен. И потом восстанавливалась в пять этапов.

С 3 июня "зеленый свет" дан всей амбулаторной медицине и плановым операциям. Подведение итогов и разбор полетов в Минздраве еще впереди, но отдельные контуры последствий чрезвычайной ситуации просматриваются уже сейчас. Выявляются болезни, которые раньше успешно предотвращались и лечились. Например, язва желудка, вплоть до прободения. Ясно также, что доступность врачей и обследований восстановится нескоро, если вообще останется в прежнем объеме.

Борьба за работу. Встало все, кроме срочного

Коротко: два месяца "стояли" почти все амбулаторные и диагностические услуги. Обслуживались только "острые" и неотложные пациенты. Часть консультаций проводилась в удаленном доступе. Медики действия правительства в целом одобряют, но укоряют в недостатке информации для народа на понятном языке.

Все участники системы здравоохранения сошлись во мнении, что первые жесткие меры с отменой большинства амбулаторных и плановых медицинских услуг были оправданы. Через подобное испытание мир проходит впервые, опыта нет ни у кого — надо было остановиться, осмотреться и не растерять ценные кадры, которых в Латвии немного.

Чрезвычайная ситуация обошлась медицинским учреждениям большой кровью. По сведениям представителя Национальной службы здравоохранения (NVD) Лиги Гайгале, меньше всего (до 30%) консультаций оказали специалисты по профессиональным заболеваниям, аллергологи и офтальмологи. В сфере обследований выполнили лишь половину плана по компьютерным томографиям, магнитным резонансам и радионуклидной диагностике — в основном за счет того, что не останавливалась онкология.

Значительно меньше (до 30%) делалось эластографий, доплерографий, электрокардиографий и эндоскопий. Остеоденситометрия, проверка плотности костей почти не проводилась (5%). Совсем не оказывались услуги инвазивной кардиологии и радиологии. Зато в апреле перевыполнили план по химиотерапии (116%) и уходу за пациентами с хроническими болями (108%).

Марис Ревалдс
Foto: LETA

На фото: владелец медицинской сети Veselības Centrs 4 Марис Ревалдс.

На низшей точке спад оборота частной медсети Veselības Centrs 4 Мариса Ревалдса, на нижней точке спад оборота составил 80%, а апрель закончили с минусом 65%. В другой крупной медсети VCA количество очных визитов к семейным врачам в апреле снизилось на 60%, в сравнении с прошлым годом, в мае — лишь немного лучше. При этом объем работы, по словам представителя VCA Лиги Рибкински, почти не снизился — теперь врачам больше времени приходится посвящать телефонным консультациям.

"Поначалу встало почти все, кроме срочного. Много наших клиник закрылось совсем, — рассказывает Марис Ревалдс (VC4). — Мы оказались на перекрестке огней. Инфекционисты и эпидемиологи требовали жестких ограничений. Медсети, охватывающие большую часть амбулаторной сферы, хотели работать и зарабатывать, как любой бизнес, у которого тикают счетчики, кредиты, аренда, коммунальные услуги. Университетские больницы были за ограничения и старались сохранить персонал. Региональные госпитали лавировали. Министерство все время было с нами в диалоге — там понимали, что хронические и острые болезни не знают перерыва. Думаю, путь Латвии оказался близким к оптимуму — она сумела мягче всех пройти пик".

Главным яблоком раздора стали врачи, которые работали параллельно в больницах и амбулаториях. "Большие университетские больницы боялись за свой персонал, опасались инфекции. У них были внутренние указы: выбирайте работу в одном месте, — рассказывает глава VC4 Ревалдс. — Тут я был согласен только в отношении "критического персонала" — анестезиологов, реаниматологов и медсестер высшей квалификации, которые занимаются тяжелыми больными. Насчет гинекологов, дерматологов и других врачей, думаю, они были неправы. В итоге трезвый разум восторжествовал".

"Мы очень следили за указаниями Минздрава, что разрешено, а что нет. Сразу отказались от услуг врачей, которые работали еще и в больницах, — вспоминает административный директор сети MFD Илзе Пучкуре. — Инспекция здоровья регулярно к нам приходила и все проверяла. К сожалению, власти через масс-медиа недостаточно информировали население. В первые недели было много рассерженных пациентов, которые не понимали, почему они не могут попасть к врачам. И наоборот, те пациенты, которым нельзя было медлить с обращением к специалистам, не шли на прием, что приводило к серьезным осложнениям…"

И Ревалдс, и Пучкуре уверены, что в будущем (например, в случае "второй волны") власти надо наладить систему подачи информации населению. Причем на понятном ему языке.

Госквоты. Оплаченных государством услуг станет меньше

Коротко: Часть денег от госквот на медицину ушла на тушение простоя в отрасли. В итоге "бесплатных" визитов к врачам и на диагностику станет значительно меньше, а очереди — длиннее.

Минздрав смягчил удар по медицине: каждый месяц выплачивал простаивающим медцентрам одну двенадцатую государственных квот на визиты и исследования. Это позволяло платить персоналу и за коммунальные услуги, но в итоге оплаченных государством медицинских услуг в этом году, скорее всего, получится меньше.

Судить о том, сколько выделенных государством средств не дошло до пациентов позволяют цифры Национальной службы здравоохранения. На консультации и услуги дневных стационаров государство выделяет 15 307 560 евро в месяц. Медицинское учреждение раз в месяц получает определенную сумму на выполнение оплаченных государством процедур. Если оно перевыполнило квоты, то недостаток покрывается из суммы следующего месяца. Реально в январе на эти цели было потрачено 17 млн евро, в феврале — 16,5 млн, в марте — 14 млн, а в апреле — всего 5,6 млн.

За весь период чрезвычайной ситуации объем недополученных пациентами услуг по госквотам составил около 7,9 млн евро. Эту сумму правительство использовало для компенсаций потерь медиков. Работало это так. Тариф каждой услуги состоит из разных элементов — государство компенсировало медцентрам ту часть, которая касается зарплаты, коммунальных платежей и административных издержек. На это ушло 62% (4,8 млн евро) от квот. Оставшиеся около 3 миллионов евро будут перенесены на следующий период, чтобы за их счет оказать пациентам оплаченные государством услуги. Понятно, что в целом "бесплатных" услуг в этом году станет меньше, что отразится и на длине очереди.

Безопасность. Дорогие и дефицитные маски, нечестные пациенты

"Люди бежали, как от чумы!" Как спасается латвийская медицина: суровые реалии и правила жизни
Foto: DELFI


Коротко: поначалу ощущался острый дефицит защитных средств в медицине. Многие врачи временно отказались работать. Пациенты лгали и ставили под удар врачей. Сейчас работа амбулаторий и больниц полностью перестроена по новым правилам.

Далеко не все врачи оказались готовы продолжать работу в чрезвычайных условиях. Часть медработников ушла на простой или взяла отпуск. Кто-то — оправданно, потому что сам был из группы риска по возрасту или состоянию здоровья, а кто-то и без видимой причины. Особенно сократились ряды стоматологов и лоров — опасных, с точки зрения инфицирования, специализаций. К примеру, в VC4 в марте-апреле "острых" пациентов принимали всего двое из 20 стоматологов и один из шести лоров.

Одним из самых больных вопросов Латвии в целом и медиков в частности стала доступность защитных средств. "Конечно, мы заблаговременно делали закупки, еще когда эпидемия началась в Китае, но на все времена не запасешься, — рассказала представитель медсети MFD. — Если до кризиса одна маска стоила 0,06 центов, то сейчас нам она обходится в более чем 60 центов, а нам надо обеспечить весь персонал и пациентов. Государство выдало бесплатные маски и респираторы, за что спасибо, но этого явно недостаточно".

VC4 тоже закупил все необходимое заранее. "Могу похвастаться, наши врачи имеют возможность даже выбирать модель респираторов из шести вариантов — с красным фильтром или белым, под свою форму лица, — сообщил Марис Ревалдс. — На почти тысячу наших сотрудников у нас был всего один случай заражения персонала в кабинете компьютерного магнитного резонанса в Валмиере. Там получилось, что специалист работал параллельно в нашем центре и в больнице. Непонятно, кто кого заразил".

Марис Ревалдс считает, что стране важно создавать свои резервы защитных средств, не полагаясь полностью на импорт: "Нельзя снова допустить ситуацию, когда государства друг у друга отбирают и перекупают стратегический товар, когда поставляют некачественные маски, а то и обманывают. Хотя бы простые маски и перчатки должны производиться свои, пусть чуть дороже. В Екабпилсе давно выпускают качественные респираторы Dreger. Но производство принадлежит немцам, и поначалу все уходило в Германию, лишь потом и Латвии дали.

Также Минздраву надо четко определиться с необходимостью масок в повседневной жизни. Люди слышат: то нужны, то не нужны. Вы уже зайдите в комнату, как на выборах Папы Римского, и решайте, а потом пустите красный или белый дым — тогда месседж будет понятен населению. Мое мнение — в публичных местах маски нужны: страны, которые победили Covid-19, их носят, ведь никто не может на 100% знать, что не заражен. Понимаю, их носить неприятно — у медиков доходит до воспалений и даже пролежней на лице, но тут важно подобрать правильную форму".

Национальная служба здравоохранения подала в Минздрав поправки к тарифам, чтобы подстроить их под новые требования к эпидемиологической безопасности. Но это касается только оплачиваемой государством медицины.

Буквально все медицинские учреждения столкнулись в первые дни с несознательными пациентами: чтобы получить медицинские услуги, те лгали и ставили врачей под удар. "На входе в поликлинику человек подписывается, что не посещал последние 14 дней другой страны и у него нет респираторных симптомов, а уже у врача сообщает, что только приехал из-за рубежа и у него… полный комплект, — рассказывает Ревалдс. — Начинается паника — вызываем "скорую", приезжают медики в оснащении. Люди в коридорах бегут от них, как от чумы. Нам надо делать полную дезинфекцию всего, а врачу с медсестрой отправляться на карантин. Не понимаю, как люди могут так подвергать риску всех".

Медсети MFD тоже приходилось отправлять в самоизоляцию врачей и медсестер, когда эпидемиологи позже сообщали, что пациенты заболели Covid-19, привезя вирус из-за границы, о чем солгали при записи к врачу. По счастью, ни один из около тысячи сотрудников MFD не заболел.

Тщательная дезинфекция кабинета между посещениями пациентов — еще одна дополнительная обязанность, которая легла на плечи врачей и медсестер. Кроме того, каждый день все медицинские учреждения проводят полное обеззараживание поверхностей, полов и аппаратуры. Притом, что с подтвержденными инфицированными новым коронавирусом работали только семейные врачи на удалении и больницы.

Дети. Один ребенок, один родитель — все в масках


Коротко: дети болели реже и легче, а "тяжелым" в помощи не отказывали. Благодаря ЧС в больницу попадали только те, кому действительно это требовалось. Очереди на обследования и к специалистам вырастут, графики поменяются. Пропустившим зубного по государственной квоте 18-летним и не успевшим сделать искусственное оплодотворение женщинам до 37 лет дадут дополнительное время.

С детской медициной в период чрезвычайной ситуации все проще и сложнее одновременно. Как рассказала Delfi главврач Детской клинической больницы Ренате Снипе, за два месяца больница полностью изменила рабочие процессы — от порядка оказания консультаций и помощи до изменений в графике работы специалистов. "По счастью, дети в целом болеют меньше и легче, чем взрослые. Среди них меньше хронических, — говорит Снипе. — Детям с тяжелыми заболеваниями в очных визитах и помощи не отказывали ни дня. Если родители сами не боялись ехать в больницу — дети получали все необходимое".

"Люди бежали, как от чумы!" Как спасается латвийская медицина: суровые реалии и правила жизни
Foto: DELFI

Судя по отзывам врачей скорой, ситуаций, что ребенок попадает к медикам слишком поздно, не было. Зато отмечен позитивный эффект: "легкие пациенты" в отделение неотложной помощи не обращались. "Раньше это была огромная проблема, — рассказывает Снипе. — Приходили пациенты, которым либо вовсе не надо к врачу, либо хватило бы визита к семейному. Они создавали длинные очереди, отнимая время у тех, кому нужна неотложная помощь".

Реальная проблема, которая, похоже, сохранится надолго — доступ к амбулаторным обследованиям, которые не проведешь удаленно. Они были остановлены. Снипе считает такое решение оправданным — это помогло избежать риска заражения. "Проблемой большинства крупных больниц стало оборудование, которое предназначено для стационарных и амбулаторных пациентов. Разделить потоки на компьютерную томографию или магнитный резонанс было нереально, пришлось притормозить амбулаторный прием. И решений на будущее тут не видно".

Основные риски главврач связывает с тем, что Детская больница уже не сможет оказывать плановую помощь в докризисном объеме — на обследования очереди будут еще длиннее. Также выросла длительность одной консультации, чтобы обеспечить интервал между пациентами и все продезинфицировать. То есть за рабочий день специалист сможет принять меньше детей, к тому же на майские и июньские приемы наложились пациенты с марта и апреля. В больницу можно приходить только одному родителю с ребенком — в масках.

Важный момент для взрослых детей, которым во время ЧС исполнилось 18 лет, но они не успели посетить по госквоте зубного врача. По закону теперь они имеют право только на платное (очень недешевое) "взрослое" лечение. Для решения этой проблемы Национальная служба здравоохранения разработала поправки к правилам Кабмина. Планируется установить переходный период до 31 августа: за это время пациенты, чьи визиты были отменены из-за ЧС, смогут получить услуги без возрастных ограничений. То же послабление относится к пациенткам, которые собирались воспользоваться процедурой искусственного оплодотворения — по закону она оплачивается женщинам до 37 лет, но и тут дадут дополнительный срок.

Пожилые люди. Центры социального ухода удвоили бдительность

Коротко: никаких посещений родных и близких. Строгое дистанцирование и дезинфекция, после больницы — изоляция на 14 дней. Организованные выезды "на волю" к озеру и лесу — только под присмотром и с дистанцией.

Самая уязвимая перед Covid-19 группа — постояльцы Центров социального ухода. По всему миру именно в таких учреждениях было больше всего заражений и смертей. В Латвии крупнейшая вспышка Covid-19 произошла в Центре социального ухода Mārsnēni — 28 зараженных клиентов, два сотрудника, восемь госпитализированных.

Неудивительно, что во всех подобных учреждениях введена самая жесткая система безопасности. На время ЧС там полностью запрещено посещение — только общение по телефону и онлайн. Все внутренние процессы и приход на работу сотрудников — по строгим правилам. Занятия (пение, рукоделье и т.д.) — в удаленном доступе и малыми группами. Передачи возможны, но предварительно все дезинфицируется. Портал Delfi поговорил на эту тему с руководителем RSAC Mežciems Солвитой Рудовичей.

"Люди бежали, как от чумы!" Как спасается латвийская медицина: суровые реалии и правила жизни
Foto: Publicitātes attēls

Рижский центр социального ухода Mežciems.

"Защитными средствами центру удалось запастись заранее, а позже получить помощь от государства и Рижского самоуправления. Всем работникам и клиентам дважды измеряется температура — с утра и после обеда, — рассказала Солвита Рудовича. — Просим о малейших проблемах со здоровьем сообщать медсестрам. Все строго соблюдают гигиену и дистанцию. Да, наши постояльцы не всегда хорошо слышат и видят, но здоровье важнее".

"Люди бежали, как от чумы!" Как спасается латвийская медицина: суровые реалии и правила жизни
Foto: Publicitātes attēls

Рижский центр социального ухода Mežciems.

Все обитатели RSAC Mežciems уже прошли тестирование на Covid-19. Клиенты — по второму разу и ждут результатов. Первый анализ у всех был негативным. Если по состоянию здоровья наш клиент попадает в больницу, то по возвращении его на 14 дней помещают в изолированную комнату, где наблюдают и отдельно обслуживают с соблюдением всех мер безопасности. Дважды в неделю в Центр приходит семейный врач, который тоже проверен на Cоvid-19 — он осматривает всех клиентов, тоже соблюдая все меры безопасности (в респираторе). Сейчас для клиентов Центра восстановлен доступ к амбулаторным специалистам, диагностике и плановым операциям. В медцентры они едут в сопровождении работника Центра на микроавтобусе, который дезинфицируют. Строго соблюдаются все меры безопасности.

"Люди бежали, как от чумы!" Как спасается латвийская медицина: суровые реалии и правила жизни
Foto: Publicitātes attēls

Рижский центр социального ухода Mežciems.

"И семейный врач, а также некоторые наши медсестры и персонал по уходу параллельно работают в других местах, — говорит Рудовича. — Но все они очень следят за соблюдением требований безопасности. Любое недомогание — и на работу идти нельзя, надо обращаться к семейному врачу. Был у нас случай, когда одна медсестра работала также в больнице, где у нее был контакт с Covid-пациентом. Выйти на работу она смогла только после самоизоляции и негативных анализов. Также у нас подготовлен отдельный, специально оборудованный приемный блок на случай, если появится больной Covid-19. Там все отдельное — туалет, душ для обслуживающего персонала и клиентов. Пока все в порядке.

Конечно, наши клиенты очень психологически устали от такого режима — им нужны контакты и очень хочется на волю. Они гуляют во внутреннем дворике, могут выходить на свои балкончики. Также в сопровождении работников организуем им выезды — в лес, к озеру, тоже с соблюдением дистанции. Они радуются, как дети. С другой стороны, в какой-то мере без посещений нам даже легче работать, потому что нередко именно посетители проявляют свои амбиции и создают беспокойства".

Удаленная медицина. Дети довольны, о бабушках заботятся внуки

Коротко: консультации онлайн и по телефону резко пошли в гору, особенно их полюбили дети и страховщики, потому что это дешевле. Предвидится рассвет разных видов медуслуг "на удаленке", вплоть до виртуальных поликлиник и госпиталей.

Хромающая на обе ноги система e-veseliba здоровее не стала, но врачи находили доступ к внезапно удаленным пациентам, как могли. В ход шли как приспособленные для этих целей коммерческие платформы doconline.lv, SmartMedical, Meddoc, так и электронная запись на сайте piearsta.lv. Использовались и популярные, но не особо приспособленные к медицине Skype и Zoom. Люди постарше довольствовались телефонными консультациями — они полностью оплачиваются государством.

По сведениям представителя Национальной службы здравоохранения Лиги Гайгалы, некоторые специалисты даже в апреле при почти остановленной очной медицине смогли выполнить план по госквотам за счет удаленных консультаций. Так нефрологи, альгологи (болевые терапевты), наркологи, гематологи (специалисты по крови), инфекционисты, эндокринологи и травматологи выполнили 60-80% от запланированного объема. В службе надеются, что такой вид общения пациентов с медиками позволит разгрузить очереди.

Особенно новый способ общения с врачом понравился детям. Они во время пандемии стали меньше болеть — снизилось количество травм и инфекционных болезней, которыми обменивались в садах и школах. А в общении с врачами по видеосвязи они перестали испытывать стресс и охотно делятся ощущениями и переживаниями. Также они всегда готовы прийти на помощь в удаленной коммуникации с врачами своих бабушек и дедушек.

"Я это вижу как решение на будущее и в случае продолжения пандемии, и в ситуации, когда ее не будет, — считает главврач Детской больницы Ренате Снипе. — Дистанционная консультация, особенно со знакомым пациентом, позволяет понять, что с ним происходит, а в случае необходимости назначить очный визит. Также мы дали семейным врачам номера телефонов детских специалистов, которым можно задавать вопросы в рабочее время. Есть много вещей, которые так можно решить, что раньше слабо использовалось. Звонков в период ЧС было существенно больше, но не так чтобы специалисты не могли работать из-за постоянного звонящего телефона. Мы этого опасались".

"У нас все платформы для удаленных консультаций были готовы еще за год до кризиса, — не скрывает гордости Ревалдс (VC4). — Но люди к этому не привыкли. Так платформу doconline.lv активно использовали лишь в отдельных сферах. Например, был проект, в котором семейные врачи отправляли фото новообразования на коже дерматологу, а тот удаленно давал заключение, насколько все опасно.

Сейчас онлайн-сфера активнее заработала. Но, конечно, компьютеру руки не приделаешь. Хирургам, гинекологам, проктологам, лорам, окулистам так работать невозможно. Зато удобно давать по видео повторную консультацию, когда все исследовано, анализы пройдены, а врачу надо лишь узнать, как проходит болезнь, закрыть больничный и дать инструкции по лекарствам… За границей есть уже целые виртуальные клиники с индустрией удаленного обследования и мониторинга больного. Думаю, у нас это тоже пойдет в гору".

В сети MFD люди постарше тоже предпочитают оплаченное государством телефонное общение с врачом, а возможность видеоконсультации на платформе MedDoc активнее всего используют молодые люди 25-45 лет. Первые недели многие консультировались с инфекционистами-интернистами и педиатрами по детским вопросам, очень удобными оказались удаленные визиты к дерматологам, эндокринологам и реабилитологам… Поскольку цена на такие консультации ниже — это понравилось и страховщикам.

Некоторые врачи жаловались, что удаленная консультация занимает времени не меньше, чем очная, плюс требует заполнения множества бумаг, а государство платит за нее вдвое меньше. "Очная консультация включает в себя осмотр пациента, его визуальную оценку и действия. Во время удаленной консультации, какой она бы ни была, нельзя так тщательно осмотреть физически и обследовать, можно только контактировать", — считает представитель Нацслужбы здравоохранения, но предполагает, что тарифы можно подкорректировать, введя удаленные консультации разной степени сложности и с разной компенсацией.

Перемены. Вернется ли старая система или ограничения надолго?

"Люди бежали, как от чумы!" Как спасается латвийская медицина: суровые реалии и правила жизни
Foto: LETA

Коротко: по-старому уже не будет никогда.

В том, что по-старому медицина уже работать не будет, все собеседники Delfi не сомневаются.

"Мир понял, каким может быть вирус, и степень готовности теперь будет выше, — считает Ревалдс (VC4). — Стандарт гигиены, который давно есть в восточных странах — маски, дистанция, дезинфекция — постепенно приживется и у нас. Многие люди выберут удаленную работу. Вот и мы открыли, что центр звонков отлично работает из дома. Работники взяли компьютеры с программой домой, не теряют времени на дорогу, защищены от инфекции. Есть программы, которые дают нам возможность контролировать, чтобы работники не расслаблялись. Все рады".

У вас уже есть активная подписка!

Это платная статья.

Чтобы продолжить чтение, скачайте последнюю версию приложения DELFI или продолжите чтение с помощью интернет-браузера.

Читать статью.
Чтобы продолжить чтение, оформите абонемент. Если вы уже оформили абонемент,
Что дает подписка

Tags

"Медицина без короны" Коронавирус
Опубликованные материалы и любая их часть охраняются авторским правом в соответствии с Законом об авторском праве, и их использование без согласия издателя запрещено. Более подробная информация здесь.