Неудивительно, что и.о. министра здравоохранения Ингрида Цирцене ("Единство") так торопится — ведь она шла на прошлые выборы с обещанием избирателям ввести такую систему. А тут на носу — новые выборы, а ничего не сделано: конечно, надо создать иллюзию бурной деятельности! На практике же предложенная реформа, которая сейчас презентуется как панацея, не только не решит ни одну из проблем здравоохранении, а лишь еще ярче обозначит системный кризис.
За что платим?
Что такое обязательное государственное страхования здоровья? По сути, это договор между двумя сторонами: индивид обязуется платить налоги, а государство взамен гарантирует ему пакет медицинских услуг, бесплатных или частично дотируемых из бюджетных средств. Министерство здравоохранения обещает, что так и будет: доля подоходного налога с жителей пойдет на лечение самих же жителей. На бумаге — все прекрасно: и налог повышаться не будут, и людям будет гарантировано хотя бы минимальное медицинское обслуживание. Но это только на бумаге…
С индивидами, платящими подоходный налог с населения, все понятно — они свои обязательства перед государством честно выполняют. Но вот что намерено предоставить им взамен государство? Если ежемесячно человек будет вносить, как планируется, в госбюджет 28 евро на свое лечение, то он как минимум вправе знать, в каких случаях ему сделают укол или снимок бесплатно, а в каких — придется раскрывать свой кошелек.
Самое печальное — точного ответа на вопрос, какие услуги застрахованным жителям государство будет оказывать бесплатно, или же частично погашая их стоимость, попросту нет. Содержимое корзины таких гарантированных медицинских услуг — компетенция Кабинета министров. Сейм лишь принимает законы, устанавливающие общие правила игры, и только правительство вправе определять, какие услуги и медикаменты — бесплатные, частично оплачиваемые государством или полностью платные. В толстенный том — Правила Кабинета министров, оговаривающие стоимость медицинских услуг — постоянно вносятся поправки….
Что это означает для потребителя? А то, что он никогда не сможет быть уверен в том, что тот самый укол ему сделают бесплатно. Кто знает, может быть, аккурат перед визитом такого пациента к врачу, правительство приняло решение, что больше не финансирует именно такие уколы…. То есть, у государства есть все возможности нарушить договоренность, а индивид, невзирая на это, все равно будет вынужден вносить в госбюджет каждый месяц те самые 28 евро.
Еще одна проблема связана с тем, что бесплатная медицина в нашей стране в принципе понятие условное. Приведу конкретный пример: пациент нуждается в операции. Теоретически можно, конечно, повременить, но лучше бы сделать ее быстрее — чтобы не было необратимых последствий, ведущих уже к инвалидности. Врачи разводят руками: если встать в очередь на бесплатную операцию, то есть шанс, что года через два-три окажешься все-таки на операционном столе. Альтернатива? Платите сейчас 1000 латов — и можете ложиться под нож хоть завтра… Легко догадаться, что обязательное государственное страхование здоровья будет гарантировать проведение лишь бесплатной операции в порядке очереди, за ускоренность, как и сейчас, придется все равно платить.
Собственно, ничего нового во всем этом нет — такая неполноценная и нестабильная система финансирования медицинских услуг государства действует и процветает уже сейчас. Именно поэтому, придя в поликлинику или оказавшись, не дай бог, в больнице, мы никак не можем разобраться, где надо платить, где не надо платить… И если такая система сохранится и впредь, то в чем в принципе смысл системы обязательного государственного страхования здоровья?
Потерянные люди и потерянные налоги
Еще одно уязвимое место предложенной реформы — люди, которые не платят подоходный налог с населения, и соответственно, будут вынуждены платить за медицинские услуги полную стоимость. Детей, пенсионеров, неработающих мамы несовершеннолетних, получающих пособия на детей, людей, имеющих официальный статус безработных, студентов, обучающихся в Латвии, государство признает застрахованными. Однако это не все группы жителей, нуждающихся в медицинских услугах!
Как уже писал коллега Борис Цилевич, выделяются две группы людей, вынужденных платить за медицинские услуги. Во-первых, это латвийцы, работающие или учащиеся за рубежом. Работающие платят налоги в стране проживания, но лечатся нередко в Латвии — и это последняя ниточка, связывающая их с родиной и дающая надежду на то, что они когда-нибудь вернутся. Студенты, учащиеся в странах ЕС или России, и вовсе повисают в воздухе.
Во-вторых, люди, не имеющие работы, но официально не зарегистрированные в качестве безработных. Таких немало — многие люди после того, как им прекращают платить пособие по безработице, не видят смысла в сохранении этого статуса: трудоустроиться-то это обычно не помогает.
Авторы реформы здравоохранения утверждают, что одна из главных целей — стимулировать поступление в государственную казну налогов. Мол, люди, поняв, что получить медицинские услуги можно только платя налоги, немедленно легализуются — потребуют, чтобы работодатель всю зарплату платил по белому. Но на практике, скорее всего, люди будут получать официально минимальную зарплату, а большую часть заработка, как и сейчас — в конверте. Тогда о каком фискальном эффекте можно говорить? А между тем, только создание системы электронного учета пациентов потребует вложения 2-3 млн. латов из госбюджета…
Да и сама цель — улучшить собираемость налогов за счет реформы здравоохранения — крайне сомнительна. Мне всегда казалось, что цель существования системы здравоохранения — в ином: в обеспечении здоровья населения страны.
Удар по самоуправлениям
Предложенная реформа здравоохранения предполагает существенные изменения в перераспределении поступления от подоходного налога с жителей. Сейчас схема — проста: 80% поступлений пополняют бюджеты самоуправлений (то есть, 80% уплаченного человеком налога уходит самоуправлению, в котором он задекларировал свое место жительства), а 20% — остаются государству. Сейчас государство может произвольно распоряжаться этими средствами — направлять их хоть на оборону, хоть на культуру, хоть на погашение немалых долгов.
Реформа предполагает, что все 20% государственных поступлений от подоходного налога с жителей будут направляться на здравоохранение. На декларативном уровне — звучит красиво. Но на практике такая система финансирования здравоохранения, во-первых, наносит удар по самоуправлениям, во-вторых, является абсолютно неподконтрольной.
Уже в течение нескольких лет самоуправления бьются за то, чтобы их доля поступлений от подоходного налога с жителей была увеличена с 80% хотя бы до 85%. Аргументы у местных властей — веские: государство, возлагая на самоуправление множество функций, не обеспечивает их финансирование, и даже, напротив урезает размер дотаций. Введение предложенной модели финансирования здравоохранения похоронит надежды самоуправлений получать больше средств из госбюджета. На любую претензию самоуправлений государство будет категорично отвечать — "мы не можем отнять деньги у медицины".
На практике же только часть стационарных и амбулаторных медицинских учреждений Латвии имеют статус государственных, а немалая часть городских и районных поликлиник принадлежат именно самоуправлениям — и они вкладывают средства в свое имущество. Так, Рижская дума в течение последних лет инвестировала немалые средства в реконструкцию и оборудование помещений Рижской 1-й больницы, ликвидированной государством… То есть, забирая деньги на медицину, государство будет отбирать их у медицины же.
Проблема заключается и в том, что в рамках большого госбюджета, практически невозможно контролировать, как именно тратятся средства, якобы предусмотренные на содержание здравоохранения. Всем памятны скандалы с тратой средств из специального социального бюджета, формируемого из социальных взносов работников и работодателей. Деньги, которые априори должны тратиться только и единственно на социальные нужды, фактически временно изымались из специального бюджета, и расходовались на другие цели большого госбюджета. В случае с поступлениями от подоходного налога с жителей, якобы предусмотренных на здравоохранение, ситуация будет еще менее прозрачной — они не будут также выделены в специальный бюджет, и попросту утонут в большом госбюджете.