Эдгар Лабсвирс - член рабочей группы по социальным делам и здравоохранению партии Progresīvie.
К счастью прошли те времена, когда представителям отрасли здравоохранения на требования увеличить финансирование отвечали требованиями повысить эффективность. Медицине уже в следующем году планируется направить дополнительные 200 млн евро. А чтобы достичь требуемых медиками 4% от ВВП, будут необходимы еще более 400 млн., и вероятнее всего этот уровень будет достигнут, при условии, что экономика продолжит расти. Половина этих денег пойдет на увеличение зарплат медицинским работникам, и это самая светлая сторона плана реанимации латвийской медицины. Но что ожидает жителей, самих пользователей услуг здравоохранения?
Пара слов о том, как работает наша система сегодня. Во-первых, из-за хронической нехватки финансирования, консультаций специалистов и операций приходится ждать месяцами, а в некоторых случаях годами. Во-вторых, сами по себе эти услуги условно бесплатны для пациента. Конечно, когда до вас дошла очередь оперироваться и проходить курс реабилитации в стационаре, вам вполне вероятно придется уплатить пациентские взносы в размере 31 евро за операцию и 10 евро за день нахождения в стационаре. Но это не цены услуг. Вот цены лечения в случае отказа от государственного финансирования в порядке очереди (берем для примера прейскурант больницы им. Страдиня): день стационара — 60 евро; консультация врача — от 25 до 75 евро; диагностические манипуляции — десятки и сотни евро; хирургические операции — сотни и тысячи евро. Действительная же себестоимость этих услуг значительно выше указанных в прейскуранте цен, но это уже не касается напрямую пациента и сегодня не об этом.
Формально мы готовимся перейти на страховую модель финансирования медицины. Все очень просто: оплаченные государством услуги получат те, кто платят налоги с зарплаты или вносят добровольные страховые премии. Говоря еще проще: если вам сегодня не полагается "материнская зарплата" и государственная пенсия, с 2019-го года вам не будет полагаться также и большая часть обследований, анализов, консультаций и операций. Различным категориям латвийцев, которым ранее государственная медицина была гарантирована a priori, теперь нужно будет следить за тем, в силе ли их медицинская страховка. Это можно проиллюстрировать примером: Ты не работаешь, и, будучи домохозякой/-ином, воспитываешь двоих детей. Ты привык быть автоматически застрахован за государственный счет, ведь до тех пор, пока младшему не исполнилось 7 лет, у тебя есть такая привилегия. Но как только младшему исполняется 7 лет, тебе в течение 3 месяцев надо начать платить добровольные страховые премии. Если ты забываешь это сделать и попадаешь в больницу в неугрожающем жизни состоянии (да-да, относительное понятие), ты будешь обязан оплатить все расходы госпитализации и манипуляций. Сложно прогнозировать объем этих счетов, известно только, что себестоимость хирургических операций, как уже выше было сказано, часто измеряется тысячами.
Работающим на основании трудового договора проще — придется всего лишь немного доплатить налогами. Премия обязательного страхования здоровья демократична — 0,5% от брутто-зарплаты. Еще 0,5% доплатит работодатель, и вместе выйдет 1%. Можно радоваться, зная размер аналогичных выплат в других странах. В Литве они составляют 9%, в Эстонии — 13%, а в Германии — все 14,6%. В то же время, если смотреть с точки зрения декларируемых целей обсуждаемого законопроекта, то 1% дополнительно к социальным взносам составляет около 75 млн евро (данные 2016-го года). Это примерно 38% от планируемых дополнительных вливаний в медицину в следующем году, и не более 7,5% от бюджета здравоохранения. Стоит ли игра свеч? Кабинет министров говорит: "Стоит! Не забывайте о неплательщиках!"
По заслуживающим доверия калькуляциям Кабинета министров у нас в стране около 300 000 неплательщиков соцналога. Цитата из аннотации к законопроекту: "В соответствии с 11-ой статьей законопроекта прогнозируется около 300 000 неплательщиков налогов, которые произведут взносы в размере 1% от двенадцатикратной минимальной зарплаты. Соответственно 300 000 неплательщиков x 430 x 1% x 12 месяцев = 15 480 000 евро". Далее следуют данные по 2019-му и 2020-му годам. До 2020-го года, введя систему обязательного страхования здоровья, планируется "ликвидировать" около 60 000 неплательщиков. Тогда оставшиеся 243 000 заплатят уже не 1% от минимальной зарплаты, а 5%, и таким образом внесут в бюджет 63 млн. евро. Часть этих людей — самозанятые и работники микропредприятий, которых вероятно заставят платить в результате грядущей налоговой реформы. Но почему же остальные официально неработающие (и неофициально работающие), те, которые сегодня не платят соцвзносы, вдруг добровольно станут платить премии страхования здоровья? Минздрав не уточняет. Наверное они руководствуются тем, что люди доверяют системе здравоохранения больше, чем "материнским зарплатам", пособиям по безработице и пенсиям. Очевидно разработчики законопроекта считают, что рядовой неплательщик налогов в Латвии оценивает вероятность серьезно заболеть в ближайшее время выше вероятности дожить до пенсии. Другие объяснения на ум не приходят.
Со стороны получателей зарплат в конвертах, которых по последним данным СГД у нас около 200 тысяч, ждать дополнительных поступлений тоже не приходится. Минимальная зарплата дает право на полную корзину оплаченных государством услуг, поэтому механизм страхования не служит мотиватором легализовывать часть зарплаты, выплачиваемую в конверте.
Из выше приведенных расчетов мы видим, что дополнительно привлеченные от перехода на страхование средства, даже по очень оптимистичным прогнозам, в ближайшие годы не превысят 15% от общего бюджета здравоохранения. Вряд ли в этом случае мы можем говорить о принципиальной реформе. Также в законопроекте определенный нижний порог финансирования — 4% от ВВП, не соответствует цели обеспечить "устойчивость" финансирования. В 2015-ом году средний по странам ЕС уровень финансирования бюджета здравоохранения составил чуть менее 8% от ВВП. Это и есть цифра, которую стоило бы ставить целью в долгосрочной перспективе. Выходит ли из всего этого, что введение страховой модели нужно считать нелогичным? Совсем нет. Логика есть, но ее предпочитают публично не обсуждать: нет никаких сомнений в том, что размер страхового взноса для работников не останется на уровне 1%. Он начнет расти уже в ближайшие годы.
Само направление на то, что все должны участвовать в системе социального страхования, абсолютно правильно. Но повышение собираемости налогов не является и не должно являться функцией системы здравоохранения.
Вряд ли семейные врачи и специалисты будут рады своей роли строгих контролеров, надзирателей, "фильтров" системы, олицетворения ее "нет!". Профессиональный врач как правило не удовлетворен практикой, когда план лечения приходится основывать не на клинических индикациях, а на платежеспособности пациента. В большой степени так происходит и сейчас, так как латвийцы почти половину из расходов на медицинские услуги оплачивают из своего кармана. Но по крайней мере сегодня доходы пациента не являются формальным критерием отбора, встроенным в саму систему. Новым же законом неравенство, которое пациенты, врачи и экономисты воспринимают как несправедливость, как препятствие, будет возведено в степень легитимного механизма финансирования. Превратит дефект в эффект.
Но, как говорят наши врачи и министры, "Бог никогда не дает тебе больше, чем ты можешь вынести!". Может быть переделывание медицинского персонала в налоговых инспекторов было бы менее болезненным, если бы им на своей новой побочной должности удалось то, что не удавалось никому другому за вся историю независимой Латвии — ликвидировать неплательщиков налогов, так сказать, очистить страну от них. Вот был бы подарок в 100-летию Латвии!
Говоря серьезно, совершенно ясно, что значительная часть населения останется без страховки. Если уж мы берем Эстонию как пример для своей реформы, тогда нужно изучить и этот аспект. В Эстонии каждый десятый житель работоспособного возраста не имеет государственной медицинской страховки, и оплаченные государством услуги для него ограничены неотложной помощью. С проблемой покрытия населения медицинским страхованием эстонцы не могут справиться с времен 1992-го года, когда они отказались от "советской" универсальной системы и перешли на страхование. Количество незастрахованных в течение последних 13 лет держится на уровне 5% от общей популяции. ОЭСР в своем отчете от 2017-го года указывает на неравенство в здравоохранении как на один из серьезнейших барьеров для стабильного экономического развития Эстонии. По подсчетов самих эстонских исследователей, сценарий, при котором государство оплачивает страховки всем незастрахованным на сегодняшний день, технически обошелся бы в 59 млн. евро, но, "принимая во внимание услуги, которые в любом случает гарантированы незастрахованным, расширение покрытия страхования не привело бы к существенному увеличению расходов", потому как появилась бы возможность инвестировать в превентивные мероприятия и своевременную диагностику, экономя на уменьшении объема оказанных услуг неотложной помощи.
Стоит ли менять модель финансирования вообще?
Это очень сложный вопрос. Мотивация понятна — переход на страховую модель дает возможность поднять ставку социальных взносов и расширить базу налогоплательщиков, раздражая избирателей в гораздо меньшей степени, чем в случае, если бы повышение происходило просто так, "без оправдания".
Сама по себе страховая модель не гарантирует лучшего финансирования медицины. В 2006-ом году, спустя уже более чем 10 лет после реформ, финансирование медицины в Латвии и Эстонии было на одном уровне — около 3,5% от ВВП. Страховые системы обычно считают дороже администрируемыми, и при схожем уровне благосостояния страны со страховой медициной на здравоохранение тратят в среднем больше, чем страны с универсальной моделью, в которых здравоохранение финансируется из общих налогов. Налог на рабочую силу как устойчивый источник финансирования здравоохранения в долгосрочной перспективе вызывает нарекания также и из-за старения населения — становится меньше плательщиков на одного иждивенца. Но правда также и то, что страховые фонды менее зависимы от политиков. Это серьезное преимущество. По мнению нескольких исследователей именно накопление в фонде страхования здоровья — в Эстонии, и установленные законом страховые взносы за пополнивших ряды безработных — В Литве, уберегли наших соседей от недальновидных решений политиков во время кризиса 2008-го года, и бюджеты здравоохранения у них пострадали в гораздо меньшей степени в сравнении с Латвией.
За что людям полагается здравоохранение, это в большой степени вопрос ценностей. Сегодня в Латвии мы смотрим на это глазами немца середины 19-го века: право на здоровье в те времена вытекало из труда — здоровье как право рабочей силы. Мы полагаем, что право на здравоохранение нужно заработать. В свою очередь в богатых странах здоровье является элементом неотъемлемых прав человека. Право на качественные услуги здравоохранения, так же как и право на жизнь и безопасность, абсолютно. В Швеции, Великобритании и многих других странах это обеспечивается универсальными системами, финансируемыми из общих налогов. В Германии и нескольких и в ряде граничащих с ней стран сохранены исторически развившиеся страховые фонды, но благодаря сильной системе социальной поддержки, количество застрахованных в этих странах составляет 99-100% населения. Кто-то скажет: "конечно, у них-то деньги есть, чтобы за лентяев платить", и ошибется. Наоборот, именно вложения в здоровье населения многие экономисты считают необходимым условием экономического развития, в том числе и стран с низкими и средними доходами. Словами генерального секретаря ОЭСР Хосе Анхеля Гурриа: "здоровье — инвестиция, а не расходы".
О том, как именно должно финансироваться здравоохранение в государстве, можно спорить бесконечно. Но есть один принцип, переступать через который в 21-ом веке недопустимо — нельзя отказываться от универсальности. Нельзя отнимать право на здравоохранение у тех, кто не может заплатить. Любая реформа, в любой отрасли, вредна соответствующей отрасли и Латвии в целом, если среди ее целей нет уменьшения неравенства. И это в наибольшей степени относится к отрасли здравоохранения. Именно недоступность здравоохранения малоимущие Латвии называют своей величайшей бедой.
Бедность и нищету индивидов, отраслей и государств в Латвии принято считать закономерным результатом их неверных действий. Но бедность в той же степени является и причиной, обусловлением, стартовой позицией. До тех пор, пока мы не перестанем морализировать бедность и нищету, глядя на своих сограждан как на лентяев, которые "не заслужили", не будем лечить эту часть своего организма, до тех самых пор — продолжим умирать.