50-летка Белевича. Как "министр болезней" планирует одолеть трансжиры, дорогие лекарства и бегущих медиков  (77)

Некий "строгий гражданин из числа тех, что признали советскую власть несколько позже Англии и чуть раньше Греции" во вступлении к роману Ильфа и Петрова "Золотой теленок" говорил: "Когда я вижу эту новую жизнь, эти сдвиги, мне не хочется улыбаться, мне хочется молиться!" Министр здравоохранения Латвии Гунтис Белевич к новой жизни относится с большим оптимизмом. Первая часть интервью Белевича — "Самые зеленые и здоровые" — о том, как победить очереди на оплаченные государством исследования.

- Как следствие недоступности государственной медицины, никуда не исчезла тема "конвертов", которую в свое время обещал решить Валдис Затлерс. Контролируете ли вы эту ситуацию?

- За 14 месяцев моей работы министром я знаю лишь об одном зафиксированном случае, когда БПБК расследовало случай покупки места в очереди на оплачиваемые государством услуги в Онкологическом центре Рижской восточной университетской клиники (РВУК). Не думаю, что проблема "конвертов" этим совсем исчерпана, но вряд ли она сохранила прежний масштаб. В ситуации, когда есть частная медицина и платные услуги со стороны государства, необходимость в конвертах исчезает вместе очередями.

- Платные услуги далеко не всем по карману, а ждать бесплатных — можно не дождаться, вот и упрашивают врачей "пойти навстречу". Врачи ведь тоже получают очень скромные деньги, по сравнению с западными коллегами…

- Я могу комментировать лишь конкретные факты. Сплетни комментировать не буду.

На мой взгляд, настоящая коррупция, и куда большего размаха, есть в другом секторе. Причем не только в Латвии — во всем мире. Это "сотрудничество" врачей с фирмами, которые поставляют технику и медикаменты. Эту проблему мы тоже будем решать, основываясь на опыте Европы. Там фармацевтические фирмы подписались под определенным кодексом этики. Там с 1-го января этого года запущены сайты, на которых публикуются фамилии врачей, кому и сколько фирма заплатилa — пациенты имеют право знать, был ли лично заинтересован врач выписать ему такое-то лекарство.

В любом случае после введения е-медицины и у нас все станет куда прозрачнее. На основе анализа объединенных данных мы сможем делать определенные выводы.

- Можете пояснить систему, почему от платных врачей можно получить направление только на платные исследования и анализы? Получается, если человеку не повезло попасть в квоту и приходится платить за визит к врачу, то он и дальше должен разоряться?

- Это вовсе не так. У нас платные амбулаторные услуги оказывает и государство, и частники. Врачи, которые работают в государственном или муниципальном секторе, и частники, состоящие в договорных отношениях с государством, имеют право выписать направление на оплаченные государством исследования.

Врач-частник без договора с государством может написать лишь записку к семейному врачу, у которого есть этот договор, а уж тот выписывает направление на оплаченное исследование. То есть, через один шаг система действует и в таком случае. А вот если семейный врач частный (без договора с НСЗ), тогда за все его направления приходится пациенту платить из своего кармана. Но таких семейных врачей мало.

- Почему столько лет говорят, но до сих пор не реализовали проект электронной системы здравоохранения, чтобы вся история "болезни" пациента со всеми исследованиями была в одном месте?

- Нельзя сказать, что этот проект полностью провалился. Когда мне говорят, что 16 млн. евро потратили впустую, я не соглашаюсь.

Пять миллионов были потрачены на информационные технологии службы неотложной помощи — они прекрасно работают. Сам видел, как там все четко: принимаются заказы, вызываются бригады, происходит обмен информацией.

Что касается остальных 11 миллионов, то эти в основном европейские деньги тратились начиная с 2008 года на разработку разных продуктов е-здорoвья, которые в реальной жизни еще не опробовали. Подход был таким: части "машины" производились в 2008-2014 годах, а "раму" и "мотор" оставили на 2015 год.

Возможно, окажется, что за это время часть более ранних разработок устарела, ведь информационные технологии развиваются бешеными темпами. Как раз сейчас министерство регионального развития и министерство финансов проводят аудит выполненных работ: мы скоро узнаем, удалось ли собрать "автомобиль" и увидим, тронется ли он с места. Если нет — поправим. Наша цель, чтобы определенные продукты е-здорoвья начали работать как можно скорее.

C 1 декабря запланирован запуск е-больничого листa и е-рецептa по всей стране. До середины года эти части проекта опробуют во многих практиках семейных врачей и аптеках, чтобы сделать их более дружелюбными к пользователям. У врачей нет лишнего времени, чтобы вводить кучу данных и ждать пока что-то загрузится и заработает.

- Что еще будете переводить в е-формат?

- Многое. Е-здоровье сократит и очереди тоже. Мы говорим о квотaх в Онкологическом центре. Услуги визуальной диагностики можно получить во многих местах — в Огре, Бауске, Даугавпилсе… И не пациентов мы должны посылать в Онкологический центр, а картинку с предполагаемым диагнозом, а вторая пара очень опытных глаз должна оценить ситуацию.

Эти данные будут храниться в одном месте и улучит динамическое наблюдение — сравнение исследований, сделанных год и два назад, с сегодняшним.

Мое предложение к проекту е-здоровья — ввести идентификацию пациента через его идентификационную или банковскую карту. Чтобы государственные деньги могли следовать за идентифицированным пациентом. Так мы избавимся от проблемы приписок (когда государствo платит за непроведенную работу) и дублирования исследований, что тоже разгрузит очереди.

- Почему в Эстонии все давно работает, а у нас… "в квартире газ"?

- Важно, кто как умеет себя подать. Не все там так прекрасно. Скажем, е-больничного листа у них нет.

В Эстонии хорошо работают е-рецепт, причем с идентификацией пациента, которую для них разрабатывали латвийские программисты. Значит, и мы в состоянии все это сделать. Почему мы до сих пор не сделали? Заказчик был плохим: министерство и Национальная служба здоровья не могли сформулировать, что нужно и как это должно выглядеть. Ведь ранее этого не существовало в природе.

- Как не существовало? Неужели, например, в продвинутой и богатой Германии нет е-медицины?

- Там потрачены миллиарды на е-здоровье, но нет у них е-здоровья в государственном масштабе! Мало того, в этой прекрасной и богатой стране есть законы, которые препятствуют возникновению е-здоровья.

Медицинские данные там принадлежат не государству или больничный кассе, а тому учреждению, где получены. Те, кто знают немецкую страховую систему здоровья, говорят, что это было сделано осознанно, потому что врачи не хотят, чтобы их коллеги видели, что они сделали или не сделали. Суровый капитализм.

По счастью, у нас нет законов, которые бы препятствовали созданию одной государственной системы. А наши врачи устроены несколько по-иному — у нас есть традиция спрашивать совета у более опытных коллег, мы более склонны к взаимодействию. Так что у нас есть шансы.

- До таких чудес, как консультация по скайпу или отправка фотографии подозрительной родинки дерматологу, мы дойдем?

- Конечно! Сейчас каждый ребенок может справиться с айфоном, куда можно данные измерения сахара в крови или параметры работы сердца — результат можно отправить врачу, что ускорит принятие решения и разгрузит врача. Технологии быстро развиваются, и они тоже помогут разгрузить очереди и вовремя зафиксировать заболевание.

- Когда ждать генеральной е-сборки е-здоровья?

- Отдельные узлы уже есть. Наши больницы хранят и обрабатывают полученные там данные. Например, в Центре Травматологии и ортопедии есть база данных по установленным там эндопротезам, но надо собрать данные и от других больниц, где проводятся операции по эндопротезированию.

С 1 января на бумаге и с 1 июня в электронном виде будет Латвийский регистр больных гепатитом С, которые с этого года получают полностью оплаченное государством лечение. А ведь еще в прошлом им надо было 25% выкладывать из своего кармана, что доходило до нескольких тысяч евро — не каждый мог себе позволить. В итоге все мы оказались в группе риска, практически на пороге эпидемии.

- Как эксперт по аптечным сетям (Белевич — создатель и руководитель аптечных сетей Saules aptieka и Mēness aptieka, — прим. Ред.), скажите, что происходит с ценами на лекарства, почему они так стремительно растут. И как министр, ответьте, есть ли какая-то возможность их сдерживать?

- У нас есть конкретный план, как это дело изменить. Политикой регистрации медикаментов у нас занимается Государственное агентство лекарств. С конца прошлого года у этого учреждения появилось новое руководство. Наступают новые времена, и в течение года вы ощутите перемены.

Кабинет министров уже принял новые правила, согласно которым, уменьшилась в 10 раз плата за регистрацию патентосвободных лекарств — дженериков. За весь прошлый год в Латвии было зарегистрировано всего около 30 патентносвободных лекарств — качественных и апробированных в Европе течение 20 лет. Значит, что-то было не в порядке с нашей системой.

Услуга регистрации была слишком дорога — фирмы не могут ее отработать на маленьком рынке Латвии. В итоге у нас катастрофически не хватает дешевых лекарств для малых групп пациентов. Например, для младенцев — детей до одного года.

За год у нас рождается около 20 000 малышей. К счастью, не все болеют, а если болеют, то неодинаковыми заболеваниями, что требует разных лекарств. И представьте, что регистрация детской формы лекарства стоила 3-4 тысячи евро — это какой должна быть цена за упаковку? В результате лекарственных форм для младенцев у нас практически нет. С момента вступления в силу нового прейскуранта — с 1 января — у нас наконец-то открыты ворота для более дешевых, качественных, произведенных и апробированных в ЕС лекарств.

Наше государство тратит 120 млн. евро в год на компенсируемые лекарства. При этом софинансирование пациентов (доплата) составляет около 20 млн. евро. С 1-го января государство на 100% оплачивает лекарствa для лечения гепатита С. Также с этого года государство компенсирует детям до 18 лет все антибиотики, на 75 % компенсирует лекарства от болезни Крона и язвенного калита. Я хочу добиться, чтобы за компенсируемые государством лекарства людям вообще уже не нужно было ничего доплачивать. Но для этого нужны дополнительные деньги.

- Есть идеи, где взять деньги?

- Кое-какие есть! Мы будем по-другому подходить к оплате некоторых компенсируемых медикаментов. За супердорогие лекарства будем платить лишь тогда, когда они… помогли. На самом то деле мы это уже начали. Так, мы оплачиваем лекарства трех фирм для лечения от гепатита С. Какие конкретно медикаменты нужны конкретному пациенту определяет консилиум врачей, в зависимости от генотипа вируса и стадии заболевания. Курс лечения самими дорогими лекарствами стоят десятки тысяч евро.

Благодаря регистру пациентов с гепатитом С, мы можем отделить все случаи, когда лекарство не помогло. Если первым лекарством вылечилось 60 из ста пациентов, тогда от этой фирмы потребуем вернуть 40% денег. Если комбинацией лекарств второй фирмы вылечили 80% случаев — потребуем 20% обратно. Ну а в случае супер-супердорогих лекарств, которые, кстати, не во всех случаях можно использовать, но их эффективность доходит до 98%, возвращать придется всего 2%.

Таким же образом мы собираемся работать с другими дорогими медикаментами. Мы уже ведем переговоры с фирмой, производящей лекарства от рака кишечника. И намерены платить только за результат. В случае рака, это определенное количество лет, прожитых после лечения без дополнительных осложнений.

- А фармацевтические фирмы согласны на такую суровую формулу сотрудничества?

- Фирмы соглашаются, но ведение переговоров — это большая работа. Фармацевтика движется в направлении индивидуализированных лекарств. Можно будет вылечить почти каждого, но это будет очень дорого. И такие лекарства мы будем оплачивать по результату. Это совершенно новый подход, но у нас уже есть подписанный договор с ассоциацией производителей инновационных лекарств Европы.

- Ну ладно, инновации пусть стоят космически дорого. Но объясните, почему обычный пузырек йода в Латвии стоит в 10 раз дороже, чем в России, ведь его производство не требует каких-то сложных химических процессов?

- А вы сравните, во сколько раз в России больше жителей, чем в Латвии?! Еще спросите, во сколько раз препараты наших предприятий Grinsdex и Olainfarm дешевле в России, чем у себя на родине! Это обосновано величиной рынка. Ho не только размер имеет значение. Мы же не хотим вернуться к временам, когда на пузырьке лекарства была наклеена только этикетка с названием. И мы ничего не знали о побочных явлениях.

Сейчас мы в Евросоюзе, где производитель обязан ставить пациента в известность, даже если побочные явления могут быть у одного из сотни тысяч принимающих лекарство. Причем все указания должны быть на государственном языке. Скажем, в Финляндии лекарства в аптеке дают в упаковке и с надписями страны-производителя, на ее языке (итальянском, испанском и т.д.), а уж аптекарь выдает в комплект аннотацию на финском, распечатанную на простом листе формата А4.

У нас свои правила, которые приводят к удорожанию. Но я сделаю все, чтобы лекарства и у нас стали дешевле. Просто у моих идей есть противники. Ведь сделать лекарство дешевле, это отобрать чью-то прибыль.

- Вас послушаешь — все у нас совсем неплохо. Если бы еще не ходить в больницы и аптеки…

- Я не говорю, что у нас все хорошо. Однако я вижу, как другие страны себя нахваливают, а мы — только ругаем себя. Да, наша главная проблема в том, что у нас маленькие пенсии и маленькие зарплаты. Но наши больницы уже сильно отличаются от больниц советского времени. Наша медицина — на очень хорошем уровне, и это базируется на той чудесной школе, которую мы сохранили и развиваем.

- Возможно, согласилась бы, если бы мы не теряли перспективных молодых медиков в таких количествах. Как предлагаете их удерживать?

- На эту тему у меня тоже есть идеи. Сейчас мы обучаем по 200 резидентов в год. Желающих учиться — намного больше, чем оплачиваемых государством мест. Уже в прошлом году мы отдавали предпочтение тем, у кого был договор на дальнейшую работу с муниципальными больницами в регионах.

В ближайшее время будем двигать в Кабинет министров нормативный акт: если молодой врач учился за государственные деньги в резидентуре, то он должен будет отработать определенное количество лет (в зависимости от длительности резидентуры) там, куда государство его направит. Люди, закончившие вуз в советское время, помнят эту систему распределения.

Мы должны обеспечить, чтобы медуслуги были доступны по всей стране. Многие самоуправления уже сейчас готовы помочь таким специалистам и c жильем. Хороший опыт есть в Лиепае и Вентспилсе — молодые врачи охотно туда едут.

- А если кто-то не захочет?

- Тогда пусть возвращает деньги за учебу в резидентуре. Не исключено, что в какой-то момент врача перекупит частный сектор, заплатив за него, а мы на эти деньги других обучим… Новая система "распределения" имеет лишь одно "но" — она будет относиться лишь к тем молодым врачам, которые поступят в резидентуру только после принятия новoго норматива. Задним числом мы не можем это применять.

- Все это отчасти силовые методы. Куда важнее — создать объективные условия, чтобы медикам хотелось тут оставаться — поднять зарплаты.

- Конечно, тут все упирается в наличие отсутствия достаточного госфинансирования. Но и тут мне кое-что уже удалось. За 14 месяцев моего пребывания на посту мне удалось получить дополнительных 15,7 млн. евро на увеличение зарплат в отрасли.

Это немного, но все-таки в начале 2015 года — компенсацию в 4,2 млн. евро на повышение минимальной зарплаты с 320 до 360 евро. В начале 2016 года — подняли минимум до 370 евро в месяц, а это компенсация еще 1,2 млн. При этом раньше минимальную зарплату поднимали безо всяких компенсаций, то есть медицинские учреждения должны были искать недостающие суммы у себя.

В конце прошлого года Сейм дал 10 миллионов на увеличение зарплат в публичном секторе. Например, в больнице Страдыня это подняло средние зарплаты медикам на 5,3%. Также выделили 1,3 млн на пенсии по выслуге лет работникам службы неотложной помощи. А из экономии службы неотложки, за счет того, что мы больше не покупаем услугу у частника, мы не только 52 новые машины покупаем, но и подняли зарплату всем работающим в бригадаx скорой помощи — 2870 сотрудникам. Конечно, надо работать больше в этом направлении.

- На портале Delfi мы регулярно публикуем призывы о сборах астрономических сумм на лечение детей за границей (как правило, это запущенная онкология). Пока удавалось деньги собрать, но таких запросов становится все больше. Страшно, что однажды мы не успеем. Может, пора тут что-то менять?

- Тут надо разбираться в конкретных случаях, а они — очень разные. В принципе, нашим детям государство оплачивает в пределах Евросоюза все, что мы не можем сделать сами. Но бывают случаи, как с мальчиком Дависом, которому могли помочь только в США и за огромные деньги. Эту тему мы тоже хотим упорядочить. Есть предложение, что вне ЕС — будь то Израиль, США или Россия — мы будем платить 50%, но не более 150 тысяч евро.

- Не могу сказать за всех детей, но точно знаю, что огромное число детей, больных детским церебральным параличом, собирают деньги на реабилитацию в Трускавце. Если их так много, почему ничего не организуют тут?

- Есть услуги, которых мы в Латвии пока не имеем, но работа в этом направлении ведется. Руководитель фонда ziedot.lv Рута Диманта приглашала меня на открытие реабилитационного центра Poga. У них есть робот для восстановления навыков ходьбы. Результаты — потрясающие! Пока государство эту услугу не оплачивает, но мы будем это делать. Дети смогут ходить, что сделает их более независимыми, а их родителей более счастливыми.

Надо признать, что если диагностика и лечение у нас неплохо развиты, то реабилитации явно недостает. Именно она станет приоритетом следующего года. Уже сейчас реабилитационный центр Вайвари — совсем не тот, что пару лет назад. Там больше нет ни одного чужого арендатора. Со следующего года мы планируем оплату психореабилитации пациентов и их близких после онкологии. Например, женщин после удаления молочной железы.

Дети — на первом месте. Не знаю, как у вас, но у меня есть хорошие чувства по поводу того, что делает наше государство для детей. Конечно, не все, но очень многое.

- У прошлого министра Ингриды Цирцене была идея привязать медицинское обслуживание к уплате человеком налогов. Почему она провалилась?

- По той простой причине, что врач должен ставить диагноз и лечить, а не выполнять функции налогового инспектора. К тому же ВОЗ рекомендовала вводить такую систему лишь тогда, когда на медицину будут выделять не 3% от ВВП, а не меньше 4,5-5%. Но мы идею уважаемой г-жи Цирцене не выбросили, а временно заморозили. Когда заработает е-медицина, и мы сможем идентифицировать пациента, то вернемся к этой теме, но в несколько измененном виде.

- Почему у нас не ввели всеобщую страховую систему, хотя в Эстонии она успешно работает?

- Мы этим как раз занимаемся. Очевидно: как сейчас дальше продолжать нельзя. Наша медицина недоступна для людей, которые не могут заплатить или доплатить. При этом оплаченные пациентами услуги составляют в бюджетах больниц примерно столько же, сколько и оплаченные государством. Моя главная задача на этот год — разработать новую модель финансирования здравоохранения, а в следующем году новую модель и начать тестировать. Введем мы ее с 2018 года — к столетию Латвии.

Есть две возможности. Или мы верим, что государство будет нам пять лет подряд давать дополнительные 100-120 миллионов евро — тогда можем, как в Дании, прийти к полностью финансируемой государством медицине. В Дании все платят высокие налоги, гордятся этим и получaют мирового класса медицинские услуги.

Или мы меняем принцип: платит не больной, а здоровый. Работник и работодатель, ежемесячно выделяют небольшую сумму в общий страховой фонд и, таким образом, страхуются на случай болезни. А за неработающих платят или они сами, или государство, смотря почему они не работают. Пенсионеры не платят. Важно, чтобы качественная медуслуга была доступна каждому, независимо от его материального достатка.

- Как вы оцениваете уровень здоровья и отношение к своему здоровью жителей Латвии? Что бы могли рекомендовать людям, с учетом того, что медобслуживание все дороже и дороже?

- Увы, по сути, я руковожу не Министерством здоровья, а министерством болезней. Мы все время боремся с последствиями. Так, нам никогда не будет хватать денег, если не пойдем другим путем — не начнем бороться с причинами. Благо, теперь у нас появилась такая возможность.

У нас есть 54 миллиона европейских денег, которые нельзя использовать на оплату лечения или увеличение зарплат врачей. На них мы с середины этого года запустим огромный проект Общественного здоровья. В том числе 17 миллионов пойдет на пропаганду здорового образа жизни, а остальное — муниципалитетам, где будут конкретные люди, ответственные за программы общественного здоровья. В основе нашего плана научно обоснованные рекомендации. Все результаты должны быть количественно измеряемые.

У нас есть конкретный план на шесть лет и результаты должны быть настолько убедительными, что государство увидит иx и поймет: впредь на это стоит выделять деньги. Ведь предупредить причину стоит ровно в десять раз дешевле, чем лечить уже запущенную болезнь.

По части общественного здоровья у нас уже есть определенные видные всем успехи. Вспомним недавно принятый в парламенте закон о запрете на продажу энергетических напитков несовершеннолетним — это очень нелегко далось. Мы приняли новые правила кабинета министров по трансжирам. К сожалению, с длинным переходным периодом в два года. В нем прописано, например, как часто можно использовать масло для жарки картошки фри. Через два года содержание трансжиров не должно будет превышать двух процентов от жиров в данном продукте питания.

Как вы знаете, мы победили и в "булочной войне". Еще недавно школьные буфеты были лавками, где школьники могли за немалую цену купить крайне нездоровые продукты. С 1 января мы изменили сам принцип работы школьных кафе и автоматов.

Теперь там действует не список запрещенных продуктов, который легко обходили, а список разрешенных здоровых продуктов. В школьных столовых с 1 января можно детей кормить только свежеприготовленной едой из натуральных продуктов.

На кону — проведение через парламент изменений в закон о табаке: мы планируем новые ограничения. Ведь курение — одно из самых больших зол. Главная задача, чтобы молодежь в это не втянулась!

Наша программа общественного здоровья базируется не только на здоровой еде и детях. У нас там четыре направления: здоровая еда, движение (в том числе и народный спорт), освобождение от всех зависимостей (в том числе и от компьютерной) и раз в году оплаченная государством профилактическая проверка здоровья. Мы изменим отношение каждого жителя Латвии к своему здоровью, вне зависимости от его возраста. И станем свидетелями результатов этой работы!

Всемирный банк говорит, что нам уникально повезло: ни одна страна мира не имела такого количества денег на общественное здоровье на шестилетний период. Если пропорционально считать выделенные нам 54 миллиона с наших двух миллионов жителей на население Польши, им были бы необходимы два миллиарда евро!

- Возможно, мы и станем свидетелями результатов этой программы, а вы сами думаете усидеть шесть лет в кресле? У нас ведь смена правительства чаще Нового года происходит.

- Как предприниматель, я поначалу сильно мучился оттого, что государственная машина так медленно поворачивается. А сейчас понимаю, что в этом есть и своя прелесть: если мы что-то хорошее начнем и поставим на рельсы, то этот поезд потом будет двигаться дальше и с другим машинистом.

- Каким вы видите будущее Латвии с точки зрения здравоохранения?

- В нашей самой зеленой стране мира будут жить самые здоровые люди. У нас есть конкретный план на 50 лет (читать на домашней странице министерства). Это не значит, что через 50 лет кто-то подойдет к рубильнику и включит свет — показатели нашего здоровья будут улучшаться у нас ежегодно. Мы будем не только жить дольше, но, главное, мы будем жить дольше в добром здравии.